47. Средства, применяемые при комбинированном наркозе, их фармакодинамика. Виды и преимущества комбинированного наркоза. Вещества для премедикации, фармакодинамика и цель применения.

Средства: 1) для вводного наркоза (средства для неингаляционного наркоза короткой и средней продолжительности действия: Мидазодам, Кетамин); 2) для базисного наркоза (средства для неингаляционного наркоза средне и длительно действующие: Оксибутират Na, Тиопентал-Na); 3) средства, улучшающие управляемость наркозом (ингаляционные анестетики: Галотан, Изофлуран)

Фармакодинамика (после стрелки каждой):соотвественно этапам наркоза (схема выше):

Виды комбинированного наркоза: 1) Комбинированный ингаляционный наркоз; 2) комбинированный неингаляционный наркоз;3) комбинированный ингаляционный+неингаляционный наркоз; 4) комбинированный наркоз с миорелаксантами; 5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Преимущества: 1) быстрое введение в наркоз с устранением стадии возбуждения; 2) снижение риска токсичных реакций и осложнений (угнетения дыхания, гепатотоксичности); 3) возможность четкого дозирования анестетика, без его расхода при сохранении необходимой глубины и длительности наркоза.

Вещества для премедикации, фармакодинамика и цель применения: премедикация выполняется за 30-60 мин перед операцией ( вещества смотреть в схеме).

Цель: 1) потенцировать действие общих анестетиков (снизив их дозу и концентрацию); 2) профилактика осложнений во время наркоза и операции.

Фармакодинамика: механизм действия препаратов обусловлен уменьшением восприятия в цнс болевых импульсов, способностью увеличивать порог болевого ощущения с устранением всепоглощающего и деструктивного характера боли, угнетением гипофизарно-надпочечниковой системы, способностью вызывать нейролептический синдром, хар-ся полным эмоц. покоем, устранением симптомов тревоги, страха,усиливание ГАМКергического торможения на всех уровнях ЦНС.

48. Спирт этиловый, его применение в медицинской практике. Симптомы острого и хронического отравления. Меры помощи и профилактики. Средства для лечения алкоголизма, их фармакодинамика.

Применение в медицинской практике: основное применение в качестве антисептика при денатурации белков цитоплазмы микробных клеток; используют для обработки рук хирурга перед операцией, обеззараживание кожи операционного поля, стерил инструментов и шовного материала, при перевязке ран, для согревающих компрессов, для приготовления настоек и экстрактов из лекарственных растений, для приготовления спирт растворов.

Симптомы острого и хронического отравления, меры помощи и профилактики: острое отравление связано с передозировкой или с инд непереносимостью, зависит от конц алкоголя. Выраженная интоксикация при 3-4 г/л. Угнетение цнс, нарушение сознания, анальгезия, дыхание поверхностное, пульс нитевидный, кожные покровы бледные, снижение ад, гипотермия. Имеет сходство с действием эфира для наркоза. Смерт. концентрация от 5 до 80 г/л. Особо опасен спирт-сырец (высокая токсичность).

Меры помощи: 1) удаление спирта из желудка (промывание, рвота); 2) поддержание жизненно важных функций (дых и ссс: аналептики, атропин, кардиотонические – эфедрин); 3) ускорение элиминации (ускорение окисления спирта – фруктоза, глюкоза; производят форсированный диурез); 4) может развиться ацидоз, поэтому вводят в/в 150-200 мл 4% раствора NaHCO3; 5) для выведения из алк комы проводят гемодиализ.

Хроническое отравление – алкоголизм. Это связано с изменением активности нейромедиаторных систем. Возникают галлюцинации, острый алкогольный психоз (белая горячка, делирий) с психомоторным возбуждением, спутанностью сознания, бредом. У лиц, хронически потребляющих алкоголь, прекращение его приема вызывает синдром отмены – алкогольный абстинентный синдром(чувство дискомфорта, дисфории, бессонницы, тревоги, судороги). Снижается интеллект, внимание, память, развивается деградация личности. Вызывает угнетение сократительной функции миокарда, одышка, отеки, повышение ад, повреждение печени и жкт, жировая дистрофия переходит гепатит и затем в цирроз. Возникают гастриты, панкреатиты. Влияние на потомство: употребление алкоголя при беременности ведет к появлению детей с алкогольным синдромом плода (задержка роста,микроцефалия, нарушение координации, врожденные пороки сердца и задержка умственного развития

Лечение и фармакодинамика: неотложная помощь для купирования алкогольного абстинентного синдрома и фармакотерапию алкоголизма как хронического заболевания. Предупреждение судорог, делирия, аритмий (бензодиазепины, как седативно-гипнотические и противосудорожные средства: диазепам, оксазепам). Применяют препараты тиамина, аскорбиновую кислоту, метадоксил. Формирование отрицательного отношения к алкоголю – дисульфирам – ингибирует фермент ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает метаболизм ацетальдегида. Длительность действия 48 часов. Курс лечения вырабатывает у пациента отрицательный рефлекс на спирт. Для лечения также применяют психотропные (транквилизаторы, антидепрессанты) и нейро-метаболические (произв таурина). Действие препаратов основано на усилении постсинаптического ГАМК-ергического торможения в цнс.

49. Снотворные средства. Классификация. Сравнительная характеристика и механизм снотворного действия препаратов. Индивидуальный подбор снотворных для назначения. Побочные эффекты. Острые отравления снотворными и меры помощи.

Классификация: по химическому строению: 1) производные барбитуровой кислоты: короткого д-я (Циклобарбитал); средней продолж (Пентобарбитал – Этаминал Na, нембутал); длит д-я (Фенобарбитал, Амобарбитал); 2) производные бензодиазепина: короткого д-я (Мидазолам, Триазолам); средней продолж (Бротизолам, Эстазолам); длит д-я (Нитразепам, Флуразепам); 3) производные циклопирролона: Зопиклон; 4) производные имиазопиридина: Золпидем; 5) снотворные др хим групп: Этаноламины-доксиламин, производные тиамина – клометиазол, препараты мелатонина – мелатонин, хиназолины – метаквалон, алифатические соед - хлоралгидрат.

Сравнительная характеристика и механизм снотворного действия препаратов:

Механизм: барбитураты взаим с барбитуратным участком ГАМК-БД-БТ-рецепторного комплекса и повышают сродство синаптической ГАМК к постсинаптическому ГАМКа-рецептору. Увел период открытия хлорных каналов, ионы хлора поступают внутрь нейронов. Это ведет к формированию тормозного постсинаптического потенциала. Это способствует развитию успокаивающего и снотворного эффектов. Барбитураты также изменяют функцию др ионных каналов на мембране нейронов. Угнетающее д-е барбитуратов распространяется на активирующую часть ретикулярной формации ствола мозга

Индивидуальный подбор снотворных для назначения: 1) начинать предпочтительнее с раст седативных средств (валериана, пустырник), их можно легко отменить с минимальными проблемами для здоровья; 2) лучше исп препараты с коротким периодом элиминации (Золпидем, Зопиклон), не вызывают эффектов последействия. Они являются препаратами выбора при пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушениях сна; 3) длит назначения снотворных не должна превышать 10-14 дней, за этот срок редко формируется привыкание и зависимость; 4) пациентам старшего возраста следует назначать половинную дозу снотворных средств, т.к. у ни снижена ферментативная активность печени; 5) если регистрируется 6 часов сна и более, то назначение снотворных средств нецелесообразно.

Побочные эффекты: дневная сонливость, головная боль, нарушение координации движений, мышечная слабость, снижение скорости психомоторных реакции, ощущение вялости. Степень выраженности зависит от дозы и длительности применения препаратов. Возможно нарушение менструального цикла, снижение либидо, снижение памяти, антероградная амнезия, рвота, ортостатическая гипотензия, генерализованные судороги, тератогенное д-е

Острое отравление снотворными и меры помощи: хар-ся угнетением цнс, снижением рефлексов, t тела, угнетением дыхания и ссс, падением ад. Лечение зависит от тяжести состояния. Промывание желудка с активир углем, внутрь солевые слабительные. По показаниям – форсированный диурез, иск вентиляция легких, переливание плазмы. Симптоматическая фармакотерапия (кардиотонические, сосудосуживающие), гемодиализ. Конкурентным антагонистом БД явл флумазенил. При в/в введении действует быстро, но непродолжительно, поэтому вводят повторно.

50. Противоэпилептические средства. Классификация препаратов в зависимости от формы судорог. Сравнительная характеристика и механизм противосудорожного действия веществ. Индивидуальный подбор препаратов для назначения. Фармакодинамика средств для купирования симптоматических судорог.

Классификация препаратов в зависимости от формы судорог: 1)при больших судорожных припадках (Карбамазепин, Фенитоин); 2) при эпилептическом статусе (Диазепам, Клоназепам); 3) при малых припадках (этосуксимид, натрия вальпроат); 4) при миоклонус-эпилепсии ( Ламотриджин, фелбамат); 5) при психомоторных припадках (те же, что и при больших судорожных припадках); 6) широкого спектра действия (Ламотриджин, натрия вальпроат).

Сравнительная характеристика и механизм противосудорожного действия веществ:

Механизм: блокада вольтаж-зависимых Na- каналов мембран нейронов; блокада Ca-каналов; блокада эффектов возбуждающих аминокислот – глутамата и аспартата; повышение активности тормозной ГАМК-системы; угнетение фермента карбоангидразы (подавляя активность карбоангидразы в головном мозге препараты снижают судорожную готовность; смешанный механизм – карбамазепин блокирует Na-каналы, уменьшает активность возбуждающих аминокислот и активирует тормозную ГАМК-систему (фелбамат блокирует Na каналы, глутаматные рецепторы и стимулирует глициновые рецепторы. Результатом д-я средств явл-ся снижение гиперактивности нейронов и торможение передачи возбуждения в синапсах.

Индивидуальный подбор препаратов для назначения: 1) зависит от хар-ра судорожных припадков; 2) лучше использовать 1 препарат или инд подбирать необходимую комбинацию; 3) лечение начинают с малых доз; 4) применяют непрерывно и длительно; 5) эффективность оценивают через несколько недель постоянного приема препаратов (критерий эффективности – снижение припадков не менее чем на 50%); 6) при необходимости – плавная замена одного препарата другим с сохранением эквивалентного соотношения доз; 7) отмена препарата может вызвать синдром «отдачи» с возобновлением припадков. Отмену производят постепенно.

Фармакодинамика для купирования симптоматических судорог: 1) в/в медленно 0,5% р-р диазепама 2мл в 40 мл 40% р-ра глюкозы в течение 1 мин; 2) при возобновлении судорог – повторное введение той же дозы диазепама; 3) при продолжающихся судорогах – в/в 10% р-р Na оксибутирата в дозе 100-150 мг/кг в 20 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 1-2 мл в мин; 4) при отсутствии эффекта – фенитоин-натрий; 5) при отсутствии реакции – в/в вводят высокую дозу фенобарбитала-натрия (от 100-200 мг до 400-800 мг) или гексенал (10 мл 10% р-ра); 6) при неэффективности – ингаляция закиси азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1, которую производят в течение 1-3 часов после прекращения судорог; 7) при продолжающихся судорогах проводится длительный ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами и иск вентиляцией легких