ется прогрессирующим нарастанием всех вышеописанных симптомов гипо­ тиреоза. Летальность достигает 40 %.

Это осложнение возникает чаще всего у пожилых женщин при длительно недиагностированном или нелеченом (плохо леченном) гипотиреозе. Про­ воцирующими факторами обычно являются переохлаждение и гиподина­ мия, сердечно-сосудистая недостаточность, острые инфекционные заболе­ вания, психоэмоциональные и физические перегрузки, прием снотворных и седативных средств, алкоголя.

Лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реани­ мации и базируется на использовании больших доз тиреоидных гормонов (тироксин по 250—500 мкг 4—6 раз в сутки внутривенно медленно, в после­ дующие сутки дозу уменьшают до 50—100 мкг) и глюкокортикостероидов (50—100 мг гидрокортизона внутримышечно или внутривенно 3—4 раза в сутки), коррекции гидроионных нарушений (гипонатриемия и др.), гипо­ гликемии. В наиболее тяжелых случаях необходимо применять ИВЛ.

Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения гипотиреоидной комы, даже если лечение начато своевременно, свидетельствует об ис­ ключительной важности ее профилактики.

Хирургические вмешательства и гипотиреоз. Оперативные вмешательства на различных органах у пациентов с неустановленным гипотиреозом могут иметь тяжелые последствия. Хирургу и анестезиологу чрезвычайно важно знать основные проявления, методы диагностики и лечения гипотиреоза. Среди возможных осложнений у оперированных на фоне гипотиреоза боль­ ных отмечают тяжелую гипотонию, остановку сердца, гипотермию, дыха­ тельную недостаточность, кому, психозы, кишечную непроходимость, по­ вышенную кровоточивость тканей, надпочечниковую недостаточность, гипонатриемию и др. Таким пациентам показана заместительная терапия пре­ паратами гормонов щитовидной железы, назначение перед операцией и в раннем послеоперационном периоде глюкокортикостероидов (гидрокорти­ зон 50—100 мг каждые 6—8 ч внутримышечно).

Наибольшую опасность представляют больные тяжелым гипотиреозом, которым необходима экстренная операция. У этих пациентов риск развития вышеназванных осложнений, особенно микседематозной комы, чрезвычай­ но велик, поэтому перед операцией необходимо проводить интенсивные ле­ чебные мероприятия, аналогичные таковым при гипотиреоидной коме (ис­ ключение составляют больные с тяжелыми заболеваниями сердца).

4.3. Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы являются наиболее частыми эндокринны­ ми новообразованиями и разделяются на доброкачественные и злокачест­ венные.

4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)

Фолликулярные аденомы составляют 15—20 % среди узловых эутиреоидных образований щитовидной железы, чаще наблюдаются в молодом воз­ расте. Источником аденом служат фолликулярные А-клетки (чаще) и В- клетки. Выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), нормофолликулярную (простую) и макрофолликулярную

71

(коллоидную) аденомы. Фолликулярную аденому, развивающуюся из В- клеток, называют онкоцитарной (оксифильной аденомой из клеток Хюрт- ле—Асканази или опухолью Лангханса). Среди других вариантов фоллику­ лярных аденом выделяют гиперфункционирующую (токсическую), гиалинизирующую трабекулярную и атипическую (гиперцеллюлярную) аденомы. Оксифильная (В-клеточная) аденома характеризуется более агрессивным течением и рассматривается некоторыми авторами как потенциально злока­ чественная (оказывается злокачественной при плановом гистологическом исследовании в 10—35 % наблюдений).

Клиническая картина и диагностика. При физикальном исследовании узел имеет округлую форму, четкие контуры, ровную, гладкую поверхность, эластическую или плотноэластическую консистенцию, смещается при гло- -тании.

При УЗИ форма узла в большинстве наблюдений округлая, ободок во­ круг аденомы говорит о хорошо выраженной капсуле; внутренняя структура однородная (мелкозернистая), характерна гиперили изоэхогенность, в узле может встречаться полость (цистаденома). При дифференциации кисты от цистаденомы необходимо провести тонкоигольную аспирационную био­ псию под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при наличии цист­ аденомы останется узловое образование). При радионуклидном сканирова­ нии обычно выявляется "холодный " узел. Уровни Т3, Т4 и ТТГ нормальные. В диагностике важное значение имеют результаты УЗИ с тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсией. Примерно у 10 % больных аденомы со временем становятся гиперфункционирующими (см. "Токсиче­ ская аденома").

Лечение хирургическое. В связи со сложностью дифференциальной диаг­ ностики с фолликулярной аденокарциномой при срочном гистологическом исследовании многие авторы считают оправданной гемитиреоидэктомию. Это исключает необходимость выполнения более рискованной повторной операции при получении результатов планового гистологического исследо­ вания, подтверждающих злокачественный характер опухоли. Благодаря это­ му число интраоперационных осложнений удается свести к минимуму.

4.3.2, Злокачественные опухоли

Различают первичные эпителиальные опухоли (различные формы рака), первичные неэпителиальные опухоли (злокачественная лимфома, саркома и др.) и вторичные опухоли (метастатические).

Рак. Наиболее часто встречающимся злокачественным новообразовани­ ем щитовидной железы является рак, который составляет 0,4—2,0 % всех злокачественных опухолей человека, диагностируется у 15—20 % больных с узловым эутиреоидным зобом. Наблюдается в 2—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболевае­ мости раком щитовидной железы.

Источником развития являются фолликулярные А- и В-клетки (для па­ пиллярного, фолликулярного, недифференцированного рака) и С-клетки (для медуллярного рака).

Установлено, что риск развития рака щитовидной железы значительно выше (группа риска) у женщин моложе 25 лет и старше 60, у мужчин, при семейном анамнезе медуллярного рака или синдрома МЭН-П, при облуче­ нии головы и шеи.

72

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы. Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Nla — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).

Nib — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контралатеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Гистологическое шинирование злокачественных опухолей щитовидной железы (UICC, 1997 г.)

Различают четыре основных гистологических типа рака щитовидной же­ лезы:

1.Папиллярный рак (включая варианты с микрофокусами фолликуляр­ ного рака) 60—70 %;

2.Фолликулярный рак (включая так называемый Хюртль-клеточный рак) 15-18 %;

3.Медуллярный рак -5 %;

4.Недифференцированный (анапластический) рак 5—10 %. Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным

формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером те­ чения заболевания и лучшим прогнозом.

Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UICC, 1997 г.)

Папиллярный и фолликулярный рак

Пациенты моложе 45 лет

I стадия — любая Т — любая N — МО. II стадия — любая Т — любая N —- Ml.

Пациенты 45 лет и старше

III стадия - Т4 - N0 - МО. Любая Т- N1 - МО.

IV стадия — любая Т — любая N — Ml.

73

Медуллярный рак

I стадия — Т1 - N0 — МО.

II стадия — Т2 — N0 — МО. ТЗ - N0 - МО.

Т4 - N0 - МО.

III стадия — любая Т — N1 — МО.

IV стадия — любая Т — любая N — Ml.

Недифференцированный рак

IV стадия — любая Т — любая N — любая М (все случаи следует относить к IV стадии).

Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли. Метастазирование в ранней стадии развития опухоли свидетельству­ ет об агрессивном росте опухоли и неблагоприятном прогнозе. Распростране­ ние опухоли может осуществляться за счет локального инфильтративного роста, гематогенным и лимфогенным путями. Папиллярный и медуллярный рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем в регионарные лим­ фатические узлы. Для фолликулярного рака характерно метастазирование ге­ матогенным путем в другие органы (легкие, кости и др.). Недифференциро­ ванные карциномы развиваются быстро, метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем. Нередко метастазы становятся заметными раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе.

Клиническая картина и диагностика. Рак щитовидной железы обычно протекает под маской узлового эутиреоидного зоба. Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа увеличиваются в размерах, появля­ ются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба. Железа ста­ новится бугристой, малоподвижной, могут пальпироваться шейные лимфа­ тические узлы. При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), за­ труднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею). Сдавление симпатического ство­ ла ведет к развитию синдрома Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачествен­ ной опухоли (особенно в группе больных повышенного риска) следет вы­ полнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы так­ же требуют контроля путем пункционной биопсии.

Значение ТАБ под контролем УЗИ особенно возрастает при непальпируемых опухолях щитовидной железы (менее 10 мм). Большинство авторов рекомендуют полипозиционное исследование с забором материала цитоло­ гического исследования из 3—5 точек. Результат цитологического исследо­ вания оценивают как "доброкачественный", "подозрительный" или "злока­ чественный". Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет полностью исключить рак щитовидной железы. Диагностический алгоритм при узловом эутиреоидном зобе основывается на данных тонкоигольной биопсии и последующего цитологического исследования. Повторные пунк­ ции, выполняемые при получении неинформативного материала, увеличи­ вают точность метода, однако это происходит не во всех наблюдениях. Луч­ шим выходом в таких ситуациях считают хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием.

Сканирование щитовидной железы чаще выявляет "холодный" узел, в

74

этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5—10 % больных выявляется повышенное накопление 113!, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.

В крови обычно определяется нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТТГ в крови будет снижен или не выявляется. При медуллярном раке щитовидной железы в крови определяется повышенный уровень кальцитонина. Диагно­ стическое значение имеет определение уровня тиреоглобулина в крови, по­ вышение которого расценивается в качестве маркера опухолевого роста при дифференцированных формах рака. Благодаря этому можно оценивать ра­ дикальность оперативного вмешательства.

При местнораспространенных формах рака полезную информацию мож­ но получить, применяя КТ, МРТ и ангиографию.

В обязательный алгоритм обследования больных с подозрением на рак щитовидной железы входят исследования, направленные на диагностику возможного метастатического поражения других органов — легких, костей, средостения, печени, почек, головного мозга и др.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и хи­ миотерапией.

В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций: 1) гемитиреоидэктомию, 2) субтотальную резекцию щито­ видной железы и 3) тиреоидэктомию.

Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, с срочным гис­ тологическим исследованием. Целесообразно применять интраоперационно УЗИ оставляемой части железы для исключения непальпируемой опухоли, а также зон регионарного метастазирования.

Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы показаны при дифференцированном раке Т1—Т2. Тиреоидэктомия показана при дифференцированной опухоли, не прорастаю­ щей капсулу щитовидной железы (ТЗ), а при медуллярном и недифферен­ цированном раке — независимо от стадии процесса.

Наличие регионарных метастазов обусловливает необходимость фасци- ально-футлярного удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки шеи на стороне поражения (лимфаденэктомия). По показаниям (при Т4) произ­ водят резекцию яремной вены, операцию Крайля.

Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повыше­ ния эффективности паллиативной адъювантной (вспомогательной) терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие органы и ткани.

При недифференцированном и медуллярном раке независимо от стадии заболевания, при распространенных формах дифференцированного рака применяют комбинированное лечение (лучевая терапия, операция).

Лучевую терапию проводят в виде наружного облучения и лечения рас­ твором радиоактивного йода (I131). Возможна комбинация обоих методов. Предоперационное либо послеоперационное облучение проводят в суммар­ ной очаговой дозе 40—50 Гр. Лечение радиоактивным йодом после тиреоидэктомии назначают при наличии метастазов (регионарных, отдаленных),

обладающих йоднакопительной функцией (выполняют диагностическое сканирование с I131).

З а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я препаратами гормонов щитовидной

75

железы показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной же­ лезе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функцио­ нально-трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется про­ дукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возможность возникновения ре­ цидива болезни (ТТГ-супрессивная терапия). Дозу препаратов подбирают индивидуально (обычно 2—2,5 мкг/кг тироксина в сутки) и контролируют путем определения уровня ТТГ в сыворотке крови (не должен превышать 0,1 мЕД/л). Химиотерапия находится в стадии клинических испытаний.

Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном пе­ риоде необходимо проводить в тесном сотрудничестве хирурга, онколога, радиолога, эндокринолога, врача поликлиники. Больные должны постоян­ но находиться под наблюдением для своевременной коррекции возникаю­ щих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания.

П р о г н о з при раке щитовидной железы определяется в основном гис­ тологической формой опухоли, стадией заболевания. Пятилетняя переживаемость при папиллярном раке составляет 85—90 %, фолликулярном — 80—85 %, медуллярном — 50 %, недифференцированном — около 1 %.

Медуллярный рак щитовидной железы и множественные эндокринные неоплазии. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) развивается из парафолликулярных или С-клеток, являющихся составной частью диффуз­ ной нейро-эндокринной системы (Amine Precursor Uptake and Decarboxyla­ tion — APUD-системы). Кроме кальцитонина, клетки МРЩЖ способны секретировать соматостатин, кортикотропин, тиреотропин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген, гастрин-связанный пептид, серотонин и ряд других гормонов и биогенных аминов. МРЩЖ в 70—80 % случаев яв­ ляется спорадическим и в 20—30 % семейным, характеризующимся, как правило, поражением обеих долей щитовидной железы.

Семейный МРЩЖ может быть изолированным либо составной частью множественных эндокринных неоплазии (МЭН) второго типа. Синдром МЭН-ПА (синдром Сиппла) характеризуется сочетанием МРЩЖ, феохромоцитомы и гиперплазии (опухоли) паращитовидных желез. Более редкий синдром МЭН-НБ включает МРЩЖ, феохромоцитому, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации скелета, напоминающие син­ дром Марфана (конская стопа, сколиоз, кифоз, впалая грудь и др.), которые в сочетании с вытянутым лицом и оттопыренными ушами придают боль­ ным характерный внешний вид. В диагностике важное значение имеют ин­ струментальные методы — УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, КТ, МРТ, определение уровня в крови тиреокальцитонина, паратгормона и ионизированного кальция, катехоламинов и их метаболитов, а также цитогенетическое типирование.

Следует подчеркнуть, что проблема выявления ранних форм МРЩЖ мо­ жет быть успешно решена при условии тщательного диспансерного наблю­ дения не только за больными, но и за прямыми родственниками пациентов с синдромом МЭН-П.

Основной метод лечения — хирургический. При МРЩЖ выполняют тиреоидэктомию, при наличии опухоли из хромаффинной ткани (феохромоцитомы, параганглиомы) производят ее удаление (см. раздел "Опухоли забрюшинного пространства"), в случае гиперпаратиреоза удаляют аденому околощитовидной железы либо производят субтотальную паратиреоидэктомию (при гиперплазии) — см. раздел " Паращитовидныс железы".

76