от нормы. Газы крови: р02 — более 65 мм рт. ст., рС02 — менее 45 мм рт. ст. Указанные методы изучения функции легких позволяют судить о венти­ ляционной, перфузионной и газотранспортной функциях. Наряду с ними необходимо учитывать данные клинического наблюдения, которые также дают представление о степени дыхательной недостаточности.

6.2. Грудная стенка

6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки

Аномальное развитие хрящей ребер и грудины является причиной раз­ личных деформаций грудной клетки. У большинства детей они заметны при рождении, в некоторых случаях становятся видимыми в позднем детском возрасте. Дефект соединения правого и левого зачатков грудины в процессе эмбрионального развития приводит к образованию расщелины грудины в верхнем или нижнем ее отделе. Наблюдаемая иногда расщелина всей груди­ ны сочетается с протрузией перикарда или всего сердца (ectopia cordis), с тя­ желыми врожденными пороками сердца.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь — pectus excavatum) — западение грудины, хрящей и передних отделов ребер — является наиболее частым пороком развития грудины. Причину деформации связыва­ ют с генетически обусловленной дисплазией хрящей и соединительноткан­ ных структур грудной клетки. Это предположение основано на наличии по­ хожих врожденных изменений у родственников, а также множественных по­ роков развития у пациента. Дисплазия хрящей и соединительной ткани обу­ словлена нарушением метаболических, в том числе ферментативных, процес­ сов в хрящах и соединительной ткани (искажение образования мукополисахаридов, нарушение обмена гексоамидазы, глюкуронидазы и карбоксипептидазы). В связи с этим грудина западает, объем грудной полости уменьшается. При резко выраженной деформации грудной клетки возникают смещение и ротация сердца, искривление позвоночника, нарушение функций сердца и легких. Для определения степени деформации по рентгенограммам в боковой проекции или по компьютерным томограммам (рис. 6.1) определяют наи­ меньшее (а—б) и наибольшее (в—г) расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков. Отношение, полученное при делении наименьшего расстояния на наибольшее (а—б)/(в—г), служит критерием для определения степени деформации. Величина 0,7 и более ха­

рактеризует I степень, 0,7—0,5 — II, менее 0,5 — III степень.

120

Рнс. 6.2. Впалая грудь.

а — до операции; б — после операции.

7—8 см, более заметным становится искривление позвоночника (грудной кифоз, сколиоз). Дыхательные экскурсии грудной клетки уменьшаются в 3—4 раза по сравнению с нормой (4—7 см). В связи с этим появляются вы­ раженные нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой сис­ темы.

Лечение. Консервативные методы лечения (ЛФК, массаж и др.) неэффек­ тивны. Оперативное лечение имеет целью исправление косметического де­ фекта, улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы (рис. 6.1). Незначительные деформации, не сопровождающиеся заметным нарушением кардиореспираторной функции, можно оставить для наблюде­ ния без операции. При средней и тяжелой формах воронкообразной дефор­ мации груди показано оперативное лечение. Оптимальным для операции является 6—7-летний возраст ребенка. Существует много способов опера­ тивного лечения, однако каждый из них приводит к желаемому успеху у 40—50 %. Радикальное вмешательство направлено на увеличение объема грудной полости. С этой целью после мобилизации грудино-реберного ком­ плекса позади грудины устанавливают специальную пластинку (распорку) из нержавеющей стали и фиксируют ее к IV или V ребру с каждый стороны. Распорка может быть удалена через 6 мес или позднее.

В последние годы за грудину имплантируют магнитную пластинку. Сна­ ружи на специальном корсете устанавливают второй магнит, который в те­ чение определенного времени подтягивает расположенную загрудинно маг­ нитную пластинку кпереди и тем самым постепенно исправляет дефор­ мацию.

121

стения), распространяется на шею и подкожную клетчатку труди (подкож­ ная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, пе­ редней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области.

Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, раз­ витию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани вследствие гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способст­ вует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В соче­ тании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого раз­ вивается картина шокового легкого. Состояние больного становится крити­ ческим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функ­ ций нарушенных органов.

Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоиз­ лияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют т р а в м а т и ч е с к о й а с ф и к ­ сией.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребра ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды­ хание).

Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме, больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по­ вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово­ харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давле­ ния, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ­ ность, шок.

В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид­ на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки.

При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхатель­ ной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Клиническая симптоматика их будет приведена ниже.

Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной

123

окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы.

При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз повреж­ денного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при кото­ рой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача вра­ ча — устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависи­ мости от характера повреждения.

При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.

При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемоторак­ сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыха­ тельная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). В этих случаях не­ обходимо применить все средства реанимации и интенсивной терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспира­ ция крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхиальную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полос­ ти, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха — огра­ ничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстано­ вить кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, провес­ ти необходимые противошоковые мероприятия.

Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда через дренажную трубку выделяется более 250 мл крови в час. При наличии видеоторакоскопической техники можно провести видеоторакоскопию. Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсив­ ность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмеша­ тельство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.

П о к а з а н и я к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как н е о т л о ж н ы е , с р о ч н ы е и о т с р о ч е н н ы е . Н е о т л о ж н ы е т о р а к о т о м и и производят при оста­ новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на­ растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре­ наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще­ ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус­ пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера­ ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо­ собом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной по­ лости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.

124