Прогноз, При I и II степени эмболии и адекватном лечении прогноз бла­ гоприятный, при III и особенно IV степени летальность крайне высокая, так как адекватная помощь, как правило, запаздывает. У некоторых боль­ ных полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии по­ являются одышка и "необъяснимая" легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой недостаточности.

Г л а ва 20. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Начальным звеном лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры. Различа­ ют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу из кожи и под­ кожной клетчатки, вторые — из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности расположены по ходу подкожных вен, глубокие — по ходу магистральных артерий и вен. Первые вливаются в лимфатические узлы локтевого сгиба и подмышечные лим­ фатические узлы, вторые — в подмышечные лимфатические узлы.

Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности следуют по ходу большой и ма­ лой подкожных вен и несут лимфу в основном в поверхностные и глубокие паховые лимфатиче­ ские узлы. Глубокие лимфатические узлы располагаются по ходу магистральных сосудов голени и бедра, впадают в подколенные и глубокие паховые узлы.

Через сеть лимфатических сплетений лимфа из глубоких лимфатических узлов попадает в поясничные лимфатические узлы, образующие правый и левый лимфатические стволы. По­ следние несколько выше сливаются вместе и образуют с лимфатическими сосудами брюшной полости грудной лимфатический проток.

Лимфатические сосуды имеют адвентицию, мышечный слой представлен мышечными эле­ ментами, способными сокращаться и продвигать лимфу в проксимальном направлении. Инти­ ма очень тонкая, снабжена клапанами. Лимфатические сосуды имеют симпатическую иннер­ вацию, способны стимулировать сокращения, а при неблагоприятных условиях спазмироваться.

Интерстициальная жидкость, богатая белками, возвращается в лимфатические капилляры и лимфатические сосуды. Лимфатические узлы паховой и подмышечной областей представля­ ют первый иммунологический барьер, осуществляют фильтрационную функцию. В лимфати­ ческих капиллярах давление очень низкое (0—3 мм вод. ст.). В крупных лимфатических сосу­ дах, благодаря наличию клапанов и продвижению лимфы в центростремительном направле­ нии, давление повышается до 20 мм вод. ст.

20.1.Заболевания лимфатических сосудов

20.1.1.Лимфедема

Наиболее клинически значимым заболеванием лимфатических сосудов является лимфедема. Различают первичную и вторичную формы болезни.

Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне— Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоатазией или аплазией лимфатических сосудов. При вторичной лимфедеме причиной на­ рушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические опера­ тивные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфати­ ческих узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда за­ труднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови (экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей).

П е р в и ч н а я л и м ф е д е м а в 90% случаев поражает женщин в воз-

600

растс до 35 лет (80 % -— до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором, после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беремен­ ность или травма. Патоморфологическим субстратом лимфедемы является аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфаигиэктазия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфа­ тических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшинной лимфатической системой.

Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Ок­ раска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распро­ страняется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные тка­ ни в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, воз­ никает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лимфедеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лимфедему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно сим­ метрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная ко­ жа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, свя­ занные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек.

В т о р и ч н а я л и м ф е д е м а обычно начинается с проксимальных от­ делов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отде­ лы конечности. Распознать болезнь помогают анамнез и данные осмотра.

Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспа­ лением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосу­ дов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны. Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках, гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфангиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме.

Лечение. Для лечения лимфедемы предложено много способов. Консер­ вативное лечение показано в начальной стадии развития болезни. Рекомен­ дуется спать на кровати с приподнятым ножным концом; днем бинтовать ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавли­ вающие конечности эластичные чулки. Рекомендуется периодически делать массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный массаж, ограничить прием жидкости. В ряде случаев показано применение диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы.

Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни. Цель операции заключается в сохранении функционально полноценной конеч­ ности, а не только в косметическом эффекте. В настоящее время применя­ ют: 1) операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности; 2) частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с последующей пластикой раны.

Для улучшения оттока лимфы производят операцию Томпсона — пере­ мещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субку- тис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конеч­ ности. Полагают, что поверхностные лимфатические сосуды при этой бо­ лезни сохраняют проходимость и способны создать условия для оттока лим­ фы из субфасциального пространства и мышечной ткани. В 80 % случаев эта операция дает позитивный результат.

601

С появлением микрохирургической техники открылась возможность для улучшения оттока лимфы с помощью реконструктивных операций на лим­ фатических сосудах и узлах. Используют два вида операций — создание ана­ стомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью под­ кожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроана­ стомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и ветвями большой подкожной вены. Результаты операции рас­ ценивают как ободряющие. У ряда больных удается получить заметное улуч­ шение, уменьшение степени лимфостаза.

Для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссе­ чения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Опе­ рацию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клет­ чатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Че­ рез некоторое время аналогичную операцию производят на наружной по­ верхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хоро­ ший функциональный и косметический результат.

20.1.2. Лимфангиомы

Лимфангиомы являются врожденными пороками лимфатических сосу­ дов. Они становятся заметными уже в раннем детском возрасте, растут мед­ ленно, встречаются редко. По структуре различают капиллярные, каверноз­ ные и кистозные лимфангиомы.

К а п и л л я р н ы е л и м ф а н г и о м ы поражают кожу конечностей, со­ стоят из расширенных лимфатических капилляров, выстланных изнутри эн­ дотелием. По внешнему виду они представляют собой мелкие бледные узел­ ки со стекловидной поверхностью. Кожа в зоне расположения лимфангио­ мы имеет вид апельсиновой корки.

К а в е р н о з н ы е л и м ф а н г и о м ы состоят из расширенных лимфати­ ческих капилляров и беспорядочно расположенных полостей, выстланных эндотелием и заполненных лимфой. Опухоль прорастает всю толщу кожи, фасцию, мышцы и кости. Наиболее частая локализация — кисти и предпле­ чья. Кожа над лимфангиомой истончена, покрыта прозрачными пузырька­ ми. Опухоль, легко сжимаемая, достигает значительных размеров, обезобра­ живает пораженный сегмент конечности.

К и с т о з н а я л и м ф а н г и о м а представляет собой флюктуирующую, эластической консистенции опухоль, состоящую из множества полостей, заполненных желтоватой жидкостью. Опухоль располагается чаще в подмы­ шечной области, на шее и других частях тела.

О с л о ж н е н и я . При повреждении кожи наблюдается истечение лим­ фы иногда с образованием лимфатического свища. При инфицировании в зоне расположения опухоли нередко развивается флегмона, рожистое вос­ паление.

Лечение. Обычно прибегают к иссечению опухоли. При обширных диф­ фузных опухолях применяют склеротерапию, электрокоагуляцию, близкофокусную рентгенотерапию, при глубоком расположении вблизи крупных сосудов и нервов нередко производят частичное иссечение опухоли. Воз­ можно развитие лимфосаркомы. Злокачественные опухоли в большинстве случаев дают метастазы в лимфатические узлы и в той или иной степени препятствуют оттоку лимфы.

602

Глава 21. ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имея длину 5—6 м и диаметр 2,5—4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Тощая и подвздошная кишка располагаются интраперитонеально, имеют длинную бры­ жейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта многослойным цилиндрическим эпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее всасывательную поверхность. Слизистая оболочка собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характерный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную функцию.

Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верхней брыже­ ечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аркады первого, вто­ рого и третьего порядка. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.

Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыжеечного спле­ тения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические нервы.

Функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная, выделитель­ ная и иммунокомпетентная. Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около 1,5—2 л сока, содержащего дисахаридазы, пептидазу, энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазу, катепсины, липазу, участвующие в расщеплении пищевого химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эти конечные продукты переваривания пищи всасываются ворсинками слизистой оболочки вместе с водой (до 8,5 л/с) и электролитами. Кроме того, в тощей кишке всасываются жирорастворимые витамины, железо, цинк, кальций, фолаты, а в подвздошной — кобаламин (витамин В12) и желчные кислоты. Последние участвуют в энтерогепатической циркуляции. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки, через которую в просвет кишки могут выделяться соли и некоторые органические вещества. Тонкая кишка секретирует ряд гормонов: секретин, холецистокинин, соматостатин, вазоинтестинальный пептид (VIP), мотилин, гастрин, гастроингибирующий полипептид (GIP) и другие, участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы.

Структурной основой иммунной системы слизистых оболочек является лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), в том числе и тонкой кишки. В этой системе выделяют индуктивные и эффекторные зоны. К индуктивной зоне относят пейеровы бляшки, где происходит презентация антигена, откуда антигенпрезентирующие клетки и анти­ ген-реактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, а затем — в кровь. Из кро­ ви они мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки (эффекторный отдел). Им­ мунные реакции опосредуются иммуноглобулином А.

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

I.Аномалии развития II. Дивертикулы

III. Нарушения кровообращения (острые и хронические) IV. Воспалительные заболевания

V. Непроходимость кишечника VI. Опухоли

а) доброкачественные б) злокачественные VII. Травмы

VIII. Свищи

IX. Последствия хирургического лечения (синдром "короткой кишки")

603