широкого спектра действия. В случае безуспешности интенсивного консер­ вативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

При лечении неосложненных абсцессов летальность не более 5 %, при наличии осложнений — свыше 40 %.

12.5.Паразитарные заболевания печени

12.5.1.Эхинококков

Это заболевание охватывает все континенты и страны — от северных районов России и Северной Америки до южных регионов Латинской Аме­ рики.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хо­ зяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в Австралии, Юж­ ной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. Эндемичны­ ми районами по данному заболеванию также ЯВЛЯЮТСЯ Крым, Южное По­ волжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм чело­ века с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или лег­ ких (наиболее частые места поражения).

В начале развития паразит в организме человека представляет собой за­ полненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из со­ единительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотдели­ ма от здоровой паренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка ги­ датиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созре­ вания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочер­ ние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Герминативная оболочка секретирует в просвет кисты гидатидную прозрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить вы­ бухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образова­ ние эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени).

356

Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Идеаль­ ную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее про­ света, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом распо­ ложении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболоч­ ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст­ вами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабаты­ вают концентрированным раствором глицерина (85 %) или 20 % раствором хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальни­ ком. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются до­ черние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических услови­ ях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опас­ ной для выполнения.

При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюш­ ную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механиче­ ской желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормаль­ ного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопиче­ ской папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем ультразвукового исследования или компь­ ютерной томографии) и лишь в последующем прибегнуть к операции на са­ мой кисте.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе пе­ чени обычно не превышает 1—2 % и повышается в 10—15 раз при развитии различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно (т. е. удалены все паразитарные кисты), то наступает выздоровление. Имму­ нитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным по­ сле операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата бо­ лезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

В настоящее время имеются сообщения об использовании "закрытых" методов лечения эхинококкоза печени с использованием малоинвазивных технологий. Суть метода заключается в следующем. При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет раз­ личных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин произво­ дят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спа­ дения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет ко­ торого с помощью фиброволоконного холедохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем. Данная методика малотравматична, легко пере­ носится больными и существенно сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Этот способ нецелесообразен при множественных (более 5) паразитарных кистах и при существовании дочерних и внучатых кист в про-

358

свете материнской кисты — многочисленные дренажи существенно умень­ шают преимущества малоинвазивной технологии. Абсолютным противопо­ казанием к использованию пункционного дренирования под контролем ультразвукового исследования является погибшая эхинококковая киста, особенно при обызвествлении ее стенок, так как в этих случаях полностью удалить густое, вязкое содержимое бывает невозможно.

Послеоперационная летальность при использовании малоинвазивных методов лечения эхинококкоза печени практически отсутствует, что объяс­ няется, с одной стороны, тщательным отбором больных, с другой — высо­ кой квалификацией хирургов, занимающихся данной проблемой. Частота рецидивов болезни при соблюдении всех необходимых правил выполнения данной процедуры менее 1 %. Методика несомненно займет достойное ме­ сто в лечении больных эхинококкозом.

В настоящее время имеются сообщения о возможности химиотерапевтического лечения небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинидазол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинокок­ коза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмеша­ тельства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при интраоперационом разрыве паразитарной кисты.

12.5.2.Альвеококкоз

Внашей стране гельминтоз из группы тениидозов встречается в Сибири

ина Дальнем Востоке, а за рубежом — на Аляске, в Швейцарии, северных провинциях Канады.

Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcus multilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и ми­ грации паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхинококкозе.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, со­ держащих бесцветную жидкость. Между паразитом и тканью печени фиб­ розная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. По­ этому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Пара­ зит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень похожа на симптоматику злокачественной опухоли печени: тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, гепатомегалия, желтуха. При больших размерах паразита в центре узла образуется по­ лость распада. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, в полые органы. Наиболее частым ос­ ложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика трудна. При расспросе больного важно выявить, не прожи­ вает ли он в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют.те же ла­ бораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагно­ стике опухолей, эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первич­ ного рака печени или метастазов опухоли в печень. Помогают уточнить ди-

359