Э к о н о м н а я р е з е к ц и я желудка со стволовой ваготоми - ей показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­ вии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­ жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и га~ стродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. "Перитонит").

При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­ мого желудка в свободную брюшную полость.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово­ дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ­ водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто­ янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ­ ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова­ нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал­ лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те­ рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек­ тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца­ типерстной кишки.

11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз

Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10—40 % больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не­ которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос­ палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. й**«

Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруд­ нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз­ личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже­ сти и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси­ ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие

313

длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо­ ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не­ переваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос­ мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же­ лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе­ рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож­ ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно­ го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распи­ раний в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев­ ной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже­ ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су­ хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон­ туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру­ кой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид­ кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че­ рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас­ тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез­ ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи­ ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1—0,5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста­ дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор­ мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе­ ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на­ блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек­ тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­ тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­ жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) кли­ нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К* в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафраг-

314

мы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолнческого), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра­ ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста­ новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Г, появление зубца (/. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч­ ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя­ зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо­ дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­ лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­ щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­ го нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо­ темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге­ нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком­ пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва­ тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст­ ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо­ димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки­ слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую­ щие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов­ ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо­ тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су­ дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар­ териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по­ казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, С1) э гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее

315

энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко­ зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3.Противоязвенное лечение по полной программе.

4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со­ держимого через зонд).

Овосстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас­ твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко­ личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо­ вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про­ изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи­ мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент­ генологического контроля.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован­ ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд­ ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две­ надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неосложненных язв.

11.6.1.4.Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз­ венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­ новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­ мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе­ ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­ туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих

316