/

6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых па­ тологический процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хрониче­ ский можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса; а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле; д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия; б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формиро­

ванием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахар­ ным диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является про­ должением острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически воз­ никающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абс­ цесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для разви­ тия новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиноч­ ном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровле­ нием или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как огра­ ниченный пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки со­ стояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он не­ редко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышает­ ся температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опо­ рожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обо­ стрения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи­ ческие изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии пе­ реходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической тем­ пературой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия па­ ренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множе­ ственных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вна­ чале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции по-

144

Рис. 6.9. Резекция легкого.

а — краевая; б — билобэктомия; в — пневмонэктомия.

чек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой боль­ ные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, на­ личие в ней содержимого.

Дифференциальная диагностика. Хронические абсцессы следует диффе­ ренцировать от полостной формы периферического рака легкого, туберку­ леза и актиномикоза.

При туберкулезе легкого кроме полости (каверны) выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ ет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена (см. "Рак легкого").

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэф­ фективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при от­ сутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ ми или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возмож­ ность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­ вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого (рис. 6.9). Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная ин­ фильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить

145

сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.

Послеоперационная летальность достигает 4—5 %. У большинства боль­ ных, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полу­ годия необходим перевод больных на инвалидность, затем — использование на легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных фак­ торов.

Пневмосклероз после абсцесса легкого. Этим термином обозначают кли­ ническое излечение больного с абсцессом, завершившееся образованием в легком рубцовой ткани иногда с "сухой" полостью большего или меньшего размера в центре.

Клиническая картина и диагностика. Больные трудоспособны, чувствуют себя практически здоровыми. Однако у них чаще, чем у других, возникает кашель с выделением слизистой мокроты, нередко повышается температура тела. Эти явления трактуются как простудные заболевания, обострения бронхита или бронхоэктазы. Физикальное исследование не дает четких дан­ ных, помогающих поставить диагноз.

Диагностика основывается на данных анамнеза (перенесенный ранее острый абсцесс легкого), а также результатах рентгенологического исследо­ вания и компьютерной томографии, при которой может быть выявлен уча­ сток пневмосклероза или тонкостенной полости в легком.

Основными признаками, отличающими очаговый пневмосклероз с поло­ стью от хронического абсцесса легкого, являются значительно меньшая час­ тота и тяжесть обострения заболевания, отсутствие гнойной интоксикации организма и грубых инфильтративных изменений в легких. Больные на про­ тяжении нескольких месяцев и даже лет могут чувствовать себя удовлетво­ рительно и сохранять работоспособность.

Лечение. В периоды обострения заболевания применяют противовоспа­ лительные, отхаркивающие средства. Показания к операции (удаление доли легкого) возникают при ухудшении дренирования полостей, частых обост­ рениях, нарушающих трудоспособность больного.

6.4.4. Специфические воспалительные заболевания

6.4.4.1. Туберкулез легких

В последние годы наблюдается рост заболеваемости туберкулезом. В Рос­ сии в 1994 г. заболеваемость превысила 40 человек на 100 тыс. населения. В связи с многообразием клинических форм течения, особенностями лече­ ния легочный туберкулез рассматривается в специальных руководствах. Тем не менее следует, хотя бы кратко, осветить клинику туберкулеза.

Жалобы пациентов обычно минимальны: кашель (иногда с выделением мокроты с примесью крови), слабость и похудание, анорексия, потливость, особенно ночью, лихорадка, иногда боль в груди. При физикальном иссле­ довании грудной клетки можно выслушать хрипы в зоне поражения, при­ тупление перкуторного звука в зоне инфильтративных изменений в легких. При наличии каверн (при открытом туберкулезе) можно определить сим­ птомы, аналогичные тем, которые наблюдаются у больных с хроническим абсцессом.

При рентгенологическом исследовании в 85 % наблюдаются очаги затем­ нения в области верхушечного и заднего сегментов верхней доли легкого, в

146

Ю % поражение наблюдается в верхнем сегменте нижней доли. Рентгеноло­ гическая картина туберкулеза легких весьма разнообразна. Это могут быть локальные узелковые образования, туберкулезная пневмония, милиариый туберкулез, каверны, туберкулема, похожая на периферический рак легкого, бронхостеноз или бронходилатация.

Для верификации диагноза необходимо провести многократное исследо­ вание мокроты для обнаружения туберкулезных бактерий, пробы с туберку­ лином и др.

В острой фазе заболевания применяют химиотерапию. Наиболее часто для терапии используют изониазид, рифампин, этамбутол и др. Препара­ тами средней эффективности являются стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, этамбутол и др. Роль хирургических методов лече­ ния значительно снизилась вследствие повышения эффективности химио­ терапии. Показаниями к операции являются:

1)безуспешность химиотерапии;

2)каверны, не имеющие тенденции к заживлению при консервативном лечении;

3)туберкулемы, трудно отличимые от опухоли, и туберкулемы диаметром более 2 см, представляющие опасность для диссеминации туберкулезных бактерий;

4)туберкулезный стеноз бронха, который может привести к ателектазу, застою секретируемой слизи в просвете бронха, бронхоэктазии и абсцессу;

5)деструкция доли легкого казеозной пневмонией или множественными кавернами, хроническое сморщивание легкого;

6)перфорация каверны в плевральную полость с образованием специфи­ ческой эмпиемы;

7)массивное легочное кровотечение;

8)открытые (сообщающиеся с бронхами) каверны, содержащие мокроту;

9)подозрение на рак легкого.

Необходимо подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между тубер­ кулезом и рядом других заболеваний легких, требующих применения хирур­ гического лечения, представляет значительные трудности.

6.4.4.2. Сифилис легких

Заболевание наблюдается преимущественно в сочетании с другими вис­ церальными проявлениями сифилиса, главным образом поражениями серд­ ца и сосудов. Наиболее частая локализация легочного сифилиса — нижняя доля правого легкого. Болезнь проявляется в виде солитарной гуммы или в склеротической форме.

Патологоанатомическая картина. Изменения в легких разнообразны (пневмония, гуммы, бронхоэктазы). Характерной особенностью сифилити­ ческих поражений легких являются соединительнотканные образования во­ круг сосудов, разрастания междолевой и межальвеолярной соединительной ткани.

Клиническая картина и диагностика. Обычно больные жалуются на боль в боку, за грудиной, усиливающуюся ночью, при нормальной или субфебрильной температуре тела. Мокрота имеет неприятный запах, выделяется в небольшом количестве; иногда наблюдается кровохарканье.

Рентгенологическая картина сифилиса легких многообразна. Часто вы­ являются грубые тяжистые тени, петлистый рисунок, соответствующий бронхоэктазам; ограниченные, не очень интенсивные очаговые затемнения

147