Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­ стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Х о л е ц и с т э к т о м и я — основное оперативное вмешательство, выпол­ няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­ зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­ полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­ токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­ рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6—8 %, достигая у лиц пожилого и старческого воз­ раста 15-20 %.

Х о л е ц и с т о с т о м и я с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­ жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­ палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­ лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

13.5. Бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Известно, что застой желчи способствует развитию инфекции. Определен­ ное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреати­ ческого сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.

Клинические проявления острого бескаменного холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите. По тяжести морфологиче­ ских изменений в стенке желчного пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит. В диагностике и выборе способа лече­ ния больного решающее значение принадлежит данным объективного об­ следования пациента, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита показана срочная операция — холецистэктомия с интраоперационным исследовани­ ем проходимости желчных протоков. Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие конкременты в желчных протоках, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Довольно часто ост-

394

рый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменениями в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка под­ желудочной железы может сдавливать терминальный отдел общего желчно­ го протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время опера­ ции необходимо дренировать желчные пути.

Хронический бессменный холецистит. Клиническая картина бескамен­ ного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулезном холецистите. Однако боли в правом подреберье бывают не столь ин­ тенсивными, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после погрешности в диете. Наиболее информативными в диаг­ ностике бескаменного холецистита являются ультразвуковое исследование (включая определение сократительной способности пузыря после пробного завтрака) и холецистохолангиография. Сходную клиническую картину мо­ гут давать многие заболевания других органов пищеварительной системы — гастрит, язвенная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хро­ нический колит и т. п. Поэтому при подозрении на хронический бескамен­ ный холецистит необходимо произвести тщательное разностороннее обсле­ дование больного. При длительном упорном течении, при неэффективно­ сти консервативного лечения показана холецистэктомия.

13.6.Постхолецистэктомический синдром

Убольшинства больных желчнокаменной болезнью оперативное лече­ ние приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособ­ ности. Иногда у пациентов сохраняются некоторые симптомы болезни, бывшие у них до операции, или появляются новые. Причины этого весьма разнообразны, тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто­ мический синдром". Термин неудачен, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния па­ циента. Основными причинами развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов пищеварительного тракта — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати­ перстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома; 2) органические измене­ ния в желчных путях; оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни), стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока или даже оставлен­ ная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты, ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с не­ достаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков); 3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны — хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.

Лишь болезни второй группы прямо или косвенно связаны с выполненной ранее холецистэктомией; другие причины возникновения синдрома обуслов­ лены дефектами дооперационного обследования больных и своевременно не диагностированными заболеваниями системы органов пищеварения.

395

В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные ин­ струментальных методов исследования органов пищеварительной системы.

При органических поражениях желчных протоков больным показана по­ вторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хи­ рурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желч­ ного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого со­ сочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при ос­ ложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анасто­ мозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лече­ нию в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщатель­ ное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием со­ стояния внепеченочных желчных путей.

13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков

Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холецистэктомии по поводу калькулезного холе­ цистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен­ ной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвукового исследо­ вания. В отличие от конкремента опухоль желчного пузыря проявляется в виде дефекта наполнения (при холецистографии) или ультразвуковой струк­ туры, не меняющей своего положения при изменении положения тела боль­ ного.

Опухоль желчного пузыря является показанием к операции холецистэк­ томии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение.

Рак желчного пузыря занимает 5—6-е место в структуре всех злокачест­ венных опухолей органов пищеварительного тракта. Заболеваемость раком желчного пузыря среди населения развитых стран увеличивается так же, как и заболеваемость желчнокаменной болезнью, чаще болеют женщины стар­ ше 50 лет. Рак желчного пузыря в 80—100 % случаев сочетается с желчно­ каменной болезнью. По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковыми мо­ ментами в дисплазии эпителия пузыря с последующим развитием рака. Рак желчного пузыря начинается обычно в области его дна и быстро распро­ страняется на прилежащие органы (печень, поперечная ободочная кишка). Опухоль растет в виде полипов в просвет желчного пузыря (экзофитный рост) или интрамурально (эндофитный рост). В этом случае макроскопиче­ ски опухоль трудно отличить от хронического фибропластического воспа­ ления. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скиррозный рак, реже — слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях развития рак

396

желчного пузыря протекает бессимптомно либо с признаками калькулезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается вы­ явить патогномоничных симптомов заболевания, и лишь в фазе генерали­ зации ракового процесса наблюдают как общие его признаки (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и желтуха).

Холецистография малоинформативна, так как дефект наполнения и "от­ ключенный" желчный пузырь могут быть выявлены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите. Ценная информация может быть получена при использовании ультразвукового исследования, компью­ терной томографии. Лапароскопия также позволяет определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию новообразования.

Лечение. Радикальные операции (холецистэктомия) удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. К ним относят также холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени (реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии). Во время радикальной операции необходимо удалить лимфа­ тические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Отдаленные результаты радикальных операций плохие, большинство оперированных умирают в течение 6 мес. Пятилетняя выживаемость составляет лишь не­ сколько процентов.

Паллиативные операции выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря. Используют наружное дренирование желчных протоков или внут­ ренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в редких случаях.

Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются нечасто. По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липо­ мы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Они проявляются симптомами желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Дооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальная диагностика со злока­ чественными новообразованиями может быть проведена только во время холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опу­ холи.

Лечение. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Если условия по­ зволяют, то концы протока соединяют друг с другом швом или производят пластику протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха.

Рак желчных протоков встречается редко (0,2—0,5 %, по данным патологоанатомического исследования). Опухоль может локализоваться в любом отделе внутри- и внепеченочных желчных протоков. Макроскопически вы­ деляют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и до­ вольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при которой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частыми гистологическими типами рака внепеченоч­ ных желчных протоков являются аденокарцинома и скиррозный рак. У 30 % больных отмечают сочетание рака желчных протоков с желчнокамен­ ной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отме­ тить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регио­ нарные лимфатические узлы и печень.

Клиническая картина и диагностика. Рак желчных протоков проявляется

397

желтухой (при обтурации просвета протока), ахоличным стулом (при наруше­ нии оттока желчи в двена­ дцатиперстную кишку). Желтушностъ кожного по­ крова при раке желчных протоков появляется без предшествующего болево­ го приступа в отличие от обтурационной желтухи, вызванной холедохолитиазом. У некоторых больных желтуха имеет интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В жел­ тушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового про­ цесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, поху­

дание, анемия и т. п.), нередко развивается холангит, что существенно утя­ желяет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузыр­ ного протока в общий печеночный проток можно пропальпировать увели­ ченный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При лока­ лизации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха развивается не всегда, что затрудняет постановку правильного диагноза.

В диагностике рака желчных протоков наиболее информативны ультра­ звуковое и компьютерно-томографическое исследование, чрескожно-чрес- печеночная холангиография (рис. 13.8), ретроградная панкреатохолангиорентгенография, лапароскопическая пункция желчного пузыря с последую­ щей холангиографией. Морфологическое подтверждение диагноза возмож­ но только во время операции после холедохотомии и(или) холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при ин­ фильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.

Лечение. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей и производят сшивание или пластику протока или накладывают билиодигестивный ана­ стомоз (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опу­ холи в терминальном отделе общего желчного протока единственной ради­ кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция (см. "Рак поджелудочной железы").

Паллиативные операции выполняют в запущенных стадиях заболевания. Они направлены на ликвидацию обтурационной желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы (рис. 13.9; 13.10).

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки наблюдается в 40 % случаев злокачественного поражения органов панкреатодуоденальной зоны.

398

1'ис. 13.9. Наружно внутренне) дрени рование холедоха. Рентгенофамма.

Опухоль может исходиi ь w,

эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока подже­ лудочной железы, из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей большой сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и фиброзный рак.

Рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки растет относительно медленно и поздно метастази-

рует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Клиническая картина и диагностика. До развития обтурационной желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подре­ берье. Позднее на первый план выступают симптомы обтурации желчных путей: желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличе­ ние размеров печени, увеличенный безболезненный желчный пузырь, холангит. В стадии развития желтухи болевые ощущения у большинства боль­ ных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют об­ щие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишечника желчи и панкреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровоте­ чения..

Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеют релаксационная дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожночреспеченочная хол ангиография, компьютерная томография.

Лечение. На ранних стадиях болезни, когда раз­ меры опухоли невелики (до 2—2,5 см) и она не про­ растает все слои стенки двенадцатиперстной киш­ ки, не инфильтрирует головку поджелудочной же­ лезы и не метастазирует в регионарные лимфатиче­ ские узлы и отдаленные органы, производят папиллэктомию. При этом опухоль иссекают в преде­ лах здоровых тканей вместе с терминальным отде­ лом общего желчного протока, протока поджелу­ дочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают

Рис. 13.10. Проведение проводника в двенадцатиперстную киш­ ку для оттока желчи и дилатации суженного участка терминаль­ ного отдела общего желчного протока. Объяснение в тексте (схематическое изображение).

399