26.1.1.3. Генитальный перитонит

Выделяют неспецифические и специфические перитониты. НсспецифическиП генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные пери­ тониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­ вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­ верхности брюшины — возникает распространенный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­ даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный пе­ ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живо­ та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­ кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ ченные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­ димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространен­ ный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­ сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­ собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хламидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции ин­ фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви­ кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­ пространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15 % больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напря-

733

жение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина— Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­ вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Леченые. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами анти­ биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­ цессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

26.1.2. Опухоли брюшины

Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при метастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первич­ ные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухо­ лям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным — мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здо­ ровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирурги­ ческое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает изле­ чение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Про­ гноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.

26.2. Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг­ мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет­ чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч­ ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб­ ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за­ брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема­ томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда­ ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра­ жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут­ ренних органов. При обзорной рентгенографии можно ВЫЯВИТЬ нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо-

734

дочиой кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме­ шательство.

26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо­ леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы­ деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати­ те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет­ чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни­ ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд­ ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак­ терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера­ тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы­ шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе­ ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак­ тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно­ стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при­ меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо­ ны показаны широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы мож­ но дренировать под контролем УЗИ.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства

Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм­ бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име­ ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз­ личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време­ нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про­ исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо­ ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель­ ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу-

735

холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз­ меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив­ ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле­ дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавлении нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру­ жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае­ мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера­ пии.

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки

Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идиопатическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо­ лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавлением мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по­ чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви­ тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре­ мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен­ ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас­ ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле­ нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини­ мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду­ ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав­ ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.

Глава 27. НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне ThX I _x u —Lb латеральнее позвоночника, непосредст­ венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого. Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над­ почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудоч-

736

ной железы, диафрагмой, селезеночной иеной и артерией, аортой и левой почечной веной. Meдналънес обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Налпочечники находятся между листками околопочечиой фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдаст внутрь надлочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографоанатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружающи­ ми органами тик но для правильной интерпретации результатов методов топической диагно­ стики (УЗИ, КТ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обу­ словленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных орга­ нов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем — 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис­ лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско­ ростью 5—10 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют­ ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч­ ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафрагмальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лшфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око­ ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо­ чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое ве­ щество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол­ нечного сплетения, в других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносяшем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоцитома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич­ невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор­ фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.

В к о р к о в о м веществе надпочечников происходит биосинтез к о р т и к о с т е р о и - до в, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по­ рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокор-

П р и м е ч а н и е . В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

737

тикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортико- тропиого гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренин-ан- гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что в свою очередь увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези­ руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук­ цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия, вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук­ цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга- ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе­ чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи­ вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф­ фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза. Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу­ лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини­ мальный — в ночное время.

Мозговое в е щ е с т в о надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле­ ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис­ ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют нейроэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз­ дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате­ холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати­ ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно­ гочисленные а- и Р-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак­ тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки­ шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв­ ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

н а л ь н о - а к т и в н ы м и с х а р а к т е р н ы м и , п о р о й в е с ь м а я р к и м и к л и н и ч е ­

738