растительной клетчатки, особенно плоды хурмы, инжира и др. Из волокон клетчатки образуются так называемые фитобезоары; у лиц с неуравновешейной психикой, имеющих привычку грызть свои волосы и проглатывать их (трихофагия), — трихобезоары; у лиц, страдающих хроническим алкого­ лизмом, — шеллакобезоары (из спиртового лака, политуры и др.); у лиц, имеющих привычку жевать смолы, вар — пиксобезоары. Из животного жира при частом его употреблении (козье, баранье сало) образуются стибобезоары, из дрожжеподобных грибов — микобезоары.

Образование безоара, как правило, происходит в желудке, редко — в ди­ вертикуле двенадцатиперстной кишки. К факторам риска относят гипо- и анацидное состояние, нарушение моторики желудка после его резекции или ваготомии.

При наличии в желудке безоара пациента может беспокоить тупая боль, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды.

Лечение. При небольших, мягких безоарах, отсутствии осложнений на­ значают ферментные препараты (папаин), ранее оперированным больным — пепсин, соляную кислоту, антимикотические средства во время гастроско­ пии, производят разрушение безоара внутри желудка, а затем отмывают его куски. При неэффективности данного метода показаны операция гастротомии и удаление безоара.

11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка

Химические ожоги желудка возникают в результате проглатывания рас­ творов кислот, щелочей и других агрессивных жидкостей, при этом больше всего поражаются привратниковая часть и антральный отдел. Распростра­ ненность и глубина поражения желудка зависят от концентрации и количе­ ства принятого раствора, от наполнения желудка содержимым. При нали­ чии в желудке значительного количества пищевых масс происходит сниже­ ние концентрации принятого раствора и в результате уменьшается его по­ вреждающее действие, в пустом желудке при том же количестве раствора происходит более значительное повреждение его стенок.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются боль в глотке, за грудиной, в эпигастральной области; дисфагия; рвота жид­ костью цвета "кофейной гущи" со слизью и примесью алой крови; явления шока. На слизистой оболочке полости рта и глотки видны следы ожога от принятой жидкости. При пальпации живота выявляются болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. При проглатывании концентрированных растворов кислот или щелочей может произойти обширный некроз стенки желудка с перфорацией и развитием перитонита.

В поздние сроки после ожога вследствие рубцевания пораженных участ­ ков стенозируется выходной отдел желудка.

Лечение. См. "Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода". В позд­ ние сроки после ожога при развитии стеноза выходного отдела желудка по­ казана резекция желудка.

11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки бывают закрытыми, при неповрежденной брюшной стенке, и открытыми — при проникающих в брюшную полость ранах.

280

Причинами закрытых повреждений могут быть удар большой силы в жи­ вот (автоили авиакатастрофа), сдавление живота между массивными пред­ метами при завалах. При этом наблюдаются разрывы стенки (линейные, лос­ кутные), ушибы и надрывы с образованием гематом, отрыв желудка от двена­ дцатиперстной кишки, от связочного аппарата.

Причинами открытых повреждений являются огнестрельные ранения (осколочные, пулевые), колотые и резаные ранения холодным оружием.

При закрытых и открытых повреждениях могут повреждаться и другие органы: печень, селезенка, толстая и тонкая кишка, сосуды брыжейки, а также череп, грудная клетка, конечности (политравма).

Клиническая картина и диагностика. Повреждения желудка сопровожда­ ются резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, шоком. При перкуссии в боковых отделах живота может выявляться укорочение перкуторного звука (при наличии жидкости), в области печени — тимпанит (при наличии свободного газа, вышедшего из желудка в брюшную полость). Быстро развивается перитонит. Для уточнения диагноза проводят лапаро­ скопию или исследование брюшной полости с помощью "шарящего" кате­ тера для обнаружения скопления крови. Точный диагноз повреждений при закрытых и открытых травмах живота устанавливают во время операции.

Лечение. Проводят экстренную операцию одновременно с противошоко­ выми мероприятиями. Вид операции зависит от характера повреждения; обычно она заключается в ушивании отверстий в желудке (или двенадцати­ перстной кишке), остановке кровотечения, промывании брюшной полости антисептическими средствами и дренировании брюшной полости (см. "Пе­ ритонит"),

11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длитель­ но незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатипер­ стной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотнопептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным ин­ фекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рециди­ вирующему течению.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широ­ ко распространенным заболеванием. До 8—12 % взрослого населения раз­ витых стран в течение своей жизни болеют язвенной болезнью. Число боль­ ных язвенной болезнью в Европе достигает 1—2 % взрослого населения. В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5 человек на 100 000 на­ селения; в Санкт-Петербурге — у 10 на 100 000. В России наблюдается уве­ личение числа больных язвенной болезнью, особенно среди подростков 15—17 лет и у детей до 14 лет. По сравнению с 1995 п число взрослых боль­ ных возросло на 2,2 %, а среди подростков — на 22,7 %.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречает­ ся у лиц в возрасте 20—40 лет и подростков, в то время как язвенная болезнь желудка —преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2—3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно воз­ растает в России. Заболеваемость язвой желудка остается относительно ста­ бильной.

281

Н. pylori. Возникающий на этом фоне активный хронический геликобактерный дуоденит способствует развитию дуоденальной язвы.

В процессе жизнедеятельности Н. pylori выделяются уреаза, геликобактерные цитотоксины, аммиак, кислородные радикалы. Под влиянием ука­ занных факторов ослабляется защитный слизисто-бикарбонатный барьер, снижается резистентность слизистой оболочки по отношению к агрессив­ ному действию желудочного сока. На этом фоне образуются язвы и эрозии, приобретающие хронический рецидивирующий характер.

В пользу роли Н. pylori в патогенезе язвенной болезни можно привести факты, свидетельствующие о более эффективном лечении, если антисекре­ торная терапия сочетается с эрадикацией Н. pylori антибиотиками, метронидазолом или препаратами висмута. Действительно, язвы с большей час­ тотой заживают и реже рецидивируют после излечения геликобактерной инфекции, уничтожение которой достоверно снижает продукцию гастрина, купирует воспалительный процесс в слизистой оболочке, устраняет наруше­ ние моторики желудка, восстанавливает защитный слизисто-бикарбонат­ ный барьер. В связи с этим ускоряется заживление язвы и, как правило, рез­ ко сокращается частота обострений язвенной болезни. Большой процент стойкого заживления язвы и снижение частоты рецидивов резко уменьшили число больных, нуждающихся в плановом оперативном лечении по относи­ тельным показаниям, а число больных, нуждающихся в неотложной хирур­ гической помощи, увеличилось.

Приведенные сведения свидетельствуют о несомненной роли геликобак­ терной инфекции в этиологии язвенной болезни, однако ее едва ли можно назвать основным патогенетическим фактором. Скорее инфекция создает благоприятные условия для повреждающего действия кислотно-пептиче- ского фактора. Вместе с ним Н. pylori представляет своеобразный "агрессив­ ный тандем", вызывающий язвообразование. Следовательно, язва возникает

282

в результате синергического действия обоих факторов. Как при всяком вос­ палении, в зоне поражения увеличивается продукция цитокинов и актив­ ных кислородных радикалов, непосредственно повреждающих клетки желу­ дочного эпителия, активизирующих апоптоз. Этот процесс развивается на фоне нарушения микроциркуляции, ишемии слизистой оболочки и сниже­ ния регенерации поврежденного эпителия.

Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и произ­ водящие.

К предрасполагающим факторам относят прежде всего генетические предпосылки. В среднем генетически детерминированную предрасположен­ ность к этому заболеванию выявляют у 30—40 % больных язвенной болез­ нью двенадцатиперстной кишки (при язве желудка несколько меньше). Из­ вестно, что язвенная болезнь среди кровных родственников и потомков больных встречается в 2—5 раз чаще, чем в целом в популяции. Высокий уровень максимальной кислотопродукции у этих больных генетически обу­ словлен и связан с увеличением пула обкладочных и G-клеток в слизистой оболочке желудка. Больных, предрасположенных к развитию пептической язвы, отличает избыточное выделение гастрина в ответ на пищевую стиму­ ляцию. Дуоденальная язва чаще возникает у лиц с 0(1) группой крови, а язва желудка — с А(И) группой. Язвенная болезнь значительно чаще развивается у "несекреторов" — лиц, не имеющих способности выделять в составе желу­ дочного сока антигены системы АВО. Определенное значение имеют психо­ эмоциональные перегрузки; психологические травмы обнаруживают у 60— 70 % больных.

К производящим факторам можно отнести хронический активный дуоде­ нит (или гастрит), ассоциированный с инфекцией Н. pylori, метаплазию эпи­ телия слизистой оболочки желудочного (а в желудке интестинального) типа, ослабление защитного слизисто-бикарбонатного барьера, агрессивное дейст­ вие соляной кислоты и пепсина, а при желудочной локализации язвы — сочетанное действие их с желчными кислотами и лизолецитином.

В сутки желудок секретирует около 1,5 л желудочного сока с высокой концентрацией Н+-ионов. Между апикальной и базальной поверхностями клеток слизистой оболочки желудка имеется высокий градиент концентра­ ции Н+-ионов, который поддерживается защитным слизисто-бикарбонат- ным барьером слизистой оболочки. Слизистый гель замедляет скорость об­ ратной диффузии Н+-ионов (из просвета желудка в слизистую оболочку), успевает нейтрализовать Н+-ионы, не дает им повреждать клетки (см. рис. 11.3).

Защитный барьер слизистой оболочки образуют: 1) слой густой слизи, покрывающей эпителий желудка в виде пленки толщиной 1 — 1,5 мм, и со­ держащиеся в нем ионы бикарбоната ("слизисто-бикарбонатный барьер");

2)апикальная мембрана клеток; 3) базальная мембрана клеток.

Всвязи с ослаблением защитного барьера создаются благоприятные усло­ вия для обратной диффузии Н+-ионов из просвета желудка в его стенку. Это приводит к истощению буферной системы клеток желудка, возникновению воспаления, тканевого ацидоза, активизации калликреин-кининовой систе­ мы, усилению продукции гистамина. В результате нарушается микроциркуля­ ция, возникает ишемия слизистой оболочки, резко повышается проницае­ мость капилляров, что приводит к отеку и кровоизлияниям в слизистую обо­ лочку. В связи с указанными изменениями снижаются регенераторные свой­ ства ее эпителия. На этом фоне кислотно-пептический фактор способствует образованию язвенного дефекта.

Ввозникновении язвы в двенадцатиперстной кишке важную роль играет

283

ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка. Длительный кон­ такт соляной кислоты и пепсина со слизистой оболочкой двенадцатиперст­ ной кишки приводит к повреждению слизистой оболочки двенадцатиперст­ ной кишки. Расстройство секреторной и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки индуцируется и поддерживается психосома­ тическими факторами (отрицательные эмоции, психическое перенапряже­ ние, страх).

Злоупотребление алкоголем, курение, прием нестероидных противовос­ палительных препаратов способствуют ослаблению защитного слизисто-би- карбонатного барьера, усилению агрессии и язвообразованию.

Патологоанатомическая картина. Хроническую язву необходимо отли­ чать от эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и острых стрессовых язв, обычно заживающих без образования рубца. Хронические язвы имеют разную величину — от нескольких миллиметров до 5—6 см и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной оболочки и даже выходит за ее пределы. Язвы способны пенетрировать в рядом расположен­ ный орган ( п е н е т р и р у ю щ а я язва) или в свободную брюшную полость ( п е р ф о р а т и в н а я язва), разрушать находящийся в зоне язвенного де­ фекта кровеносный сосуд и вызывать массивное кровотечение (кровото ­ чащая язва). Длительно существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани в ее краях ( к а л л е з н а я язва). Рубцовые изменения де­ формируют складки слизистой оболочки, вызывая конвергенцию их к кра­ ям язвы. В с л и з и с т о й о б о л о ч к е в б л и з и я з в ы в ы я в л я ю т х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е ( д у о д е н и т , г а с т р и т , м е т а п л а ­ зия э п и т е л и я ) . При заживлении язвы образуются рубцы, деформирую­ щие желудок или двенадцатиперстную кишку, возникает п и л о р о д у о д е - н а л ь н ы й с т е н о з .

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом язвенной бо­ лезни является б о л ь . Она имеет связь с приемом пищи, периодичность в течение суток, сезонность обострения (весной, осенью). Различают ранние, поздние и "голодные" боли. Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчеза­ ют после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка.

Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдают­ ся при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом от­ деле желудка.

"Голодные" боли появляются спустя 6—7 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Близкими к "голодным" являются "ночные" боли, появляющися в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и исчезающие после приема пищи (молоко и др.) или после рвоты кислым желудочным соком. Ритмич­ ность возникновения болей обусловлена характером секреции соляной ки­ слоты, связыванием ее буферными компонентами принятой пищи, време­ нем эвакуации содержимого из желудка. Появление болей связано с повы­ шением тонуса блуждающего нерва, усилением секреции, спазмом приврат­ ника и двенадцатиперстной кишки в ночное время.

При типичных проявлениях язвенной болезни можно выявить опреде­ ленную зависимость болей от локализации язвы. У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области (больше слева); при язве в кардиалыюм и субкардиальиом отделах — в области мечевидного от-

284

ростка, У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли локали­ зуются в эпигастральной области справа от срединной линии. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут локализоваться в области спины и правой подлопаточной области.

Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, ле­ вую лопатку, грудной отдел позвоночника. У больных с язвами двенадцати­ перстной кишки отмечается нередко иррадиация болей в поясничную об­ ласть, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.

Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные и т. д. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Ин­ тенсивность болей весьма различна: от неясных, неопределенных до силь­ ных, заставляющих больного принимать вынужденное положение (с приве­ денными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе и т. д.). Выражен­ ность болевых ощущений зависит от индивидуальной восприимчивости, ло­ кализации язвы. При развитии осложнений (пенетрация, перигастрит, перидуоденит) интенсивность болей возрастает, периодичность возникнове­ ния их нарушается.

В зависимости от происхождения различают боли висцеральные (пептические, спастические) и соматические (воспалительные). Пептические боли связаны с приемом пищи, исчезают после рвоты, приема пищи, антацидных препаратов, антисекреторных средств. Боль спастического характера появ­ ляется натощак и в ночное время, ослабевает или исчезает после приема не­ большого количества пищи, применения тепла, приема спазмолитических средств. Висцеральные боли возникают при гиперсекреции желудочного со­ ка с повышенной кислотностью, усилении моторики желудка, пилороспазме. Соматические (воспалительные) боли обусловлены перивисцеритом и бывают постоянными.

Характерным симптомом язвенной болезни является рвота, которая возникает у 46—75 % больных обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).

При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка рвота появляется через 10—15 мин после приема пищи; при язве тела же­ лудка — через 30—40 мин; при язве пилорического отдела и двенадцатипер­ стной кишки — через 2—2,5 ч.

При неосложненной язвенной болезни наблюдается рвота кислым желу­ дочным содержимым с незначительной примесью недавно принятой пищи. Примесь к рвотным массам пищи, съеденной за много часов до рвоты, яв­ ляется признаком стеноза, нарушения эвакуации из желудка, а примесь большого количества желчи — признаком дуоденогастрального рефлюкса. При наличии крови в желудке соляная кислота превращает гемоглобин в солянокислый гематин, придающий рвотным массам вид кофейной гущи.

Изжога наблюдается у 30—80 % больных язвенной болезнью. Возник­ новение ее связано с желудочно-пищеводным рефлюксом из-за недостаточ­ ности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, повыше­ ния тонуса мышц желудка и привратника.

Отрыжка наблюдается у 50—65 % больных. При неосложненной яз­ венной болезни и при сочетании ее с желудочно-пищеводным рефлюксом возникает преимущественно кислая отрыжка. Отрыжка горечью может воз­ никать при выраженном дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка тухлым запахом бывает обусловлена задержкой пищи в желудке, распадом белковых компонентов пищи.

285

В период обострения язвенной болезни желудка при поверхностной пальпации живота определяют умеренную б о л е з н е н н о с т ь в эпигастральной области или в правой ее части. При язвах пилорического отдела же­ лудка и двенадцатиперстной кишки наряду с болезненностью выявляют умеренную резистентность прямых мышц живота в эпигастральной области. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой болезненностью при поверхностной пальпации наблюдается при осложнениях язвенной бо­ лезни (перидуоденит, пенетрация, перфорация).

При глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастральной области (справа или слева от срединной линии в зависимости от локализа­ ции язвы). Перкуторно определяемые на передней брюшной стенке зоны болезненности обычно соответствуют локализации язвы.

В диагностике язвенной болезни исследование показателей кислотообра­ зующей функции желудка имеет второстепенное значение. Дуоденальные и желудочные язвы образуются не только при высокой, но и при нормальной и даже пониженной кислотности. Современное эндоскопическое и рентге­ нологическое исследования по точности и чувствительности методов значи­ тельно превосходят диагностические возможности метода определения же­ лудочной секреции, тем не менее нет оснований для отказа от этого метода.

Исследуют так называемую базальную секрецию (натощак) и стимулиро­ ванную секрецию (после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина). Применение усиленной гистаминовой пробы (проба Кея) позволяет определить максимальную кислотопродукцию, свойствен­ ную желудочной фазе секреции. Инсулин стимулирует секреторную функ­ цию желудка (после его введения возникает гипогликемия, вызывающая возбуждение центров блуждающих нервов). Проба с инсулином характери­ зует рефлекторную фазу секреции. Первая и вторая фазы секреции проте­ кают синергично и выделяются преимущественно для удобства изучения механизмов секреции, дифференциальной диагностики язвенной болезни с синдромом Золлингера—Эллисона. Известный ученик И. П. Павлова проф. И. П. Разенков справедливо замечает по этому поводу: "Нервный и гумо­ ральный регуляторы существуют в организме не в виде изолированных, са­ модовлеющих и независимых друг от друга форм регуляции, но в тесной связи между собой, — обусловливая одно другое, они по существу представ­ ляют физиологическое единство".

В полученных порциях желудочного сока определяют объем выделивше­ гося сока в миллилитрах, общую кислотность и свободную НС1 в титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит (D) свободной НС1 (ммоль/л) по формуле:

где Ож.с. — объем желудочного сока в миллилитрах; Св.НС! — свободная НС1 в ТЕ.

Нормальные показатели секреции свободной НС1: базальная продукция кислоты (ВПК) до 5 ммоль/ч, максимальная продукция кислоты (МПК) 16—25 ммоль/ч.

Показатели секреции НС1 у больных язвенной болезнью имеют значе­ ние главным образом для оценки прогноза заболевания, а не для выбора ме­ тода оперативного лечения. Уровень базальной и стимулированной кислот­ ной продукции, соответственно превышающий 15 и 60 ммоль/ч, и повыше­ ние отношения БПК/МПК до 0,6 позволяют заподозрить синдром Золлин­ гера—Эллисона (см. "Опухоли поджелудочной железы" — Таетринома").

286

При любой локализации язв в желудке с различной частотой могут на­ блюдаться как нормальные, сниженные, так и повышенные показатели кислотопродукции. Повышенные показатели базальной и стимулированной кислотной продукции являются характерными для группы больных язвен­ ной болезнью двенадцатиперстной кишки, но не исключают возможности наличия дуоденальной язвы при нормальной или даже пониженной кислот­ ности у конкретного исследуемого пациента. Таким образом, уровень кислотопродукции нельзя считать надежным критерием дифференциальной диагностики язвенной болезни с другими заболеваниями желудка.

Инсулиновый тест Холлендера позволяет определить влияние блуждаю­ щих нервов на желудочную секрецию после ваготомии, поэтому инсулино­ вый тест используют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии.

Ваготомию считают неполной при положительном тесте, если по крите­ риям Холлендера:

— продукция свободной НС1 увеличивается на 20 ммоль/л в любой из 8 проб сока, полученных после введения инсулина, по сравнению с показа­ телями базальной секреции НС1;

— стимулированная секреция НС1 увеличивается на 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе сока при исходной базальной ахлоргидрии.

Рецидив язвы не возникает в случае адекватного снижения кислотности после ваготомии, несмотря на неполную ваготомию, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения от язвенной болезни, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка. Сохранение минимального уровня кислотопродукции после ваготомии, не представляющего угрозы рецидива язвы, в извест­ ной мере полезно для нормальной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, для продукции интестинальных гормонов. Критерием неполной, но адекватной ваготомии является увеличение дебита стимули­ рованной максимальной продукции НС1 по сравнению с дебитом базаль­ ной продукции НС1 не более чем на 5 ммоль/ч в любой порции из 2-часо­ вого исследования.

Критерием неполной и неадекватной ваготомии является продукция стимулированной НС1 более 5 ммоль/ч по сравнению с базальной в лю­ бой порции из 2-часового исследования. При неполной и неадекватной ваготомии рецидив пептической язвы весьма вероятен.

Данные о характере желудочной кислотопродукции позволяет получить рН-метрия (определение рН содержимого в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемая с помощью одноили многоканального рН-зонда. Этот метод нередко применяют для опре­ деления желудочно-пищеводного и дуоденогастрального рефлюкса. Для этой цели используют графическую запись рН на протяжении нескольких часов.

Определение концентрации гастрина в сыворотке крови имеет сущест­ венное значение в распознавании язвенной болезни, обусловленной син­ дромом Золлингера—Эллисона, при котором уровень сывороточного гаст­ рина может в несколько раз превышать нормальные показатели. Исследо­ вание проводят радиоиммунным методом. После введения секретина при синдроме Золлингера—Эллисона в отличие от язвенной болезни концентра­ ция гастрина в крови резко возрастает. Исследование уровня гастрина счи­ тают обязательным перед хирургическим лечением агрессивно протекаю­ щей, часто рецидивирующей после адекватного медикаментозного лечения язвы, при множественных и постбульбарных язвах, при обнаружении ба-

287

зальной и(или) стимулированной гиперхлоргидрии. Наиболее важно опре­ деление концентрации гастрина в крови при рецидивах язвы после хирур­ гического лечения. Это исследование помогает отличить рецидив язвы, обу­ словленный синдромом Золлингера—Эллисона или аденомой паращитовидных желез, от рецидива, вызванного неполной и неадекватной ваготомией.

Эндоскопическое исследование используют для динамического наблю­ дения за процессом рубцевания язвы. Для увеличения достоверности мор­ фологического исследования рекомендуется брать 6—8 кусочков ткани из различных участков язвы и зоны периульцерозного гастрита.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить инфильтрацию опухоли между слоями стенки желудка, выявить метастазы в перигастральных лимфатических узлах.

Х р о н и ч е с к а я я з в а желудка может локализоваться в различных отделах, чаще на малой кривизне, на границе слизистой оболочки кислотопродуцирующей зоны тела желудка (или вблизи нее) и слизистой оболочки антрального отдела. Значительно реже язва желудка располагается в препилорическом и субкардиальном отделах, на передней и задней стенках. Язвенный дефект обычно имеет округлую, овальную, реже щелевидную форму, размер от 2—3 мм до нескольких сантиметров. Края язвы плотные, ровные, дно обычно покрыто налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка отечная, гиперемированная, нередко с множественными точечны­ ми кровоизлияниями.

Доброкачественные язвы локализуются преимущественно на малой кри­ визне. Язвы большой кривизны и антрального отдела часто бывают злока­ чественными.

Язвы пилорического канала или язвы привратника отличаются агрессив­ ным, часто рецидивирующим течением, короткими ремиссиями и частыми осложнениями.

Опасность малигнизации язвы сильно преувеличена. Практически доб­ рокачественная язва желудка не перерождается в рак и не может рассматри­ ваться как предраковое заболевание. Об этом свидетельствуют данные японских и шведских ученых, проследивших течение заболевания на боль­ шом контингенте больных в течение длительного периода. Вопрос о малиг­ низации возникает в связи с трудностями дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака и язвой желудка. Первично-язвен­ ная форма рака может протекать при нормальной или даже повышенной кислотности, она не имеет отличий в клиническом течении, так же как и доброкачественная язва способна на некоторое время эпителизироваться и снова рецидивировать. Только многократное гастроскопическое наблюде­ ние и тщательно выполненная биопсия при грамотной интерпретации дан­ ных исследования помогают провести дифференциальную диагностику ме­ жду доброкачественной и раковой язвой. У больных язвенной болезнью же­ лудка может развиться рак, но обычно он возникает не на месте зажившей или открытой язвы, а неподалеку от нее, на месте хронического гастрита с выраженной дисплазией эпителия, вызванного Н. pylori.

Язва д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и локализуется обычно в лу­ ковице, реже в постбульбарной части кишки. У 90—100 % больных с язвами этой локализации выявляется Н. pylori. Наличие метаплазии эпителия, вы­ званной хроническим геликобактерным гастритом, предрасполагает к раз­ витию рака. Однако дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокаче­ ственными. Размеры язвы колеблются в пределах 1 — 1,5 см. Могут наблю-

28й

ность частого сочетания различных заболеваний органов пищеварительной системы.

Течение язвенной болезни без лечения практически не изучено, терапев­ тические вмешательства изменяют естественное развитие процесса. Для яз­ венной болезни характерно циклическое течение, при котором период обо­ стрения сменяется периодом ремиссии. Выделяют три фазы заболевания: острую (активную) фазу, или обострение, неполную ремиссию (затухающее обострение), полную ремиссию. В острой фазе и при обострении у больного имеются типичные симптомы язвенной болезни, при обследовании выявля­ ется язвенный дефект слизистой оболочки с выраженным воспалением во­ круг. Затухающее обострение (неполная ремиссия) характеризуется свежи­ ми рубцами на месте язвы, сохраняющимся воспалением (наличием бульбита или антрального гастрита), отсутствием клинических симптомов обо­ стрения. Это состояние поддерживается лечением, при отмене которого на­ блюдается быстрый возврат объективных и субъективных клинических при­ знаков обострения. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клиниче­ ских симптомов, стойким заживлением язвы с образованием зрелого рубца, исчезновением активного геликобактерного воспаления и колонизации слизистой ободочки Н. pylori.

По клиническим проявлениям болезни принято различать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме болезни обострения воз­ никают не чаще одного раза в год, они легко купируются под влиянием ле­ чения, проявляются немногочисленными легкими симптомами. Среднетяжелая болезнь характеризуется обострениями, возникающими 2—3 раза в год, которые купируются только при полноценном курсе противоязвенной терапии. Тяжелая (агрессивная) форма проявляется типичными частыми обострениями, отсутствием стойкой ремиссии, выраженной клинической симптоматикой, сочетанием с другими заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.). Часто рецидивирую­ щее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медика­ ментозной терапией.

Различают также неосложненную и осложненную (стеноз, кровотечение, перфорация) формы язвенной болезни.

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов (рис. 11.10; 11.11).

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необ­ ходимо:

1)подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2)нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­ типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, координакс и др.) и спазмолитиками;

3)снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­ квилизаторы).

Внастоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­ дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­ тить курение, прием иестероидных противовоспалительных препаратов (ас­ пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

i

Рис. 11.10. Алгоритм лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­ дукции соляной кислоты и заживление язвы достигаются при триплексной терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранитидин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромнцин +

292

Рис. 11.11. Алгоритм лечения язвы желудка.

+ амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным Действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­ гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0—6,0. ЭрадикаЦия геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­ венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ йся до 4—6 % в течение первого года после лечения.

293

JBiS'^.-:-.:...- .--

При н е о с л о ж н е н н о й язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, рецидивах до 2 раз в год, а также у пациентов с неизлеченной инфекцией Н. pylori. Но даже при этих условиях остается группа больных, которым непрерывная поддерживающая терапия противоязвенными препаратами показана: 1) при безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и бо­ лее в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфо­ рация в анамнезе); при эрозивном рефлкжс-эзофагите, а также грубых Руб­ цовых изменениях в стенках двенадцатиперстной кишки и желудка в анам­ незе.

Резистентные к медикаментозной терапии язвы требуют более настойчи­ вого длительного лечения с заменой применявшихся препаратов более эф­ фективными или увеличением дозы и длительности лечения.

Столь настойчивое медикаментозное лечение привело к тому, что число плановых операций по поводу язвенной болезни резко сократилось, а число больных, поступающих в хирургические стационары с кровотечением, пер­ форацией и стенозом, значительно возросло, операции приходится прово­ дить по неотложным показаниям, на фоне опасных для жизни осложнений. Этот факт отмечается повсеместно как в России, так и за ее пределами. Об­ щеизвестно, что летальность при оперативных вмешательствах по поводу кровотечения, перфорации или стеноза в 10—15 раз выше, чем при плано­ вых операциях. С учетом этих обстоятельств возникает вопрос о целесооб­ разности оперативного лечения больных, нуждающихся в дорогостоящем непрерывном или поддерживающем повторном противоязвенном лечении, для того чтобы предупредить развитие опасных для жизни осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз). Оперативное лечение целесообразно проводить в плановом порядке, до развития осложнений. Чем чаще возни­ кают обострения заболевания, тем более выраженными становятся сопутст­ вующие нарушения функций поджелудочной железы, печени, желчного пу­ зыря, уменьшаются шансы на хороший результат плановой операции.

Своевременная плановая операция предупреждает развитие опасных для жизни больного осложнений. Одновременно с этим она резко уменьшает риск хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­ сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ ценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­ стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­ кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

язвы;

6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7)социальные показания (нет средств для регулярного полноценного ме-

294

ные средства, улучшает качество жизни.

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­ дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­ рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото ­ мия. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Р е з е к ц и я 2/з~~3Д желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­ лудка (рис. 11.12).

3 . Сочетание о д н о г о из в и д о в в а г о т о м и и с э к о н о м н о й резекцией ж е л у д к а ( а н т р у м э к т о м и е й ) . При этой операции по­ давляются вагалъная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в а г о т о м и ю с п и л о р о п л а с т и к о й (по Гейнеке—

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­ навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-11 или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

295

Рис. 11.13. Методы дистальной резекции желудка.

а — по Бильрот-1 ; б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру; д — по Ру; е — гастроеюнодуоденопластика.

Рис. 11.14. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

а — рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в продольном направлении; б — сшивание краев разреза в поперечном направлении; в — сформированное соустье.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и больш* кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селеетивной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых жел> дочных ветвей вагуса.

После удаления 2/з желудка раньше, как правило, накладывали гастрое

296

Рис. 11.15. Пилоропластика по Финнею.

а — швы между передней стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, дугообразный разрез через при­ вратник; б — сформированное соустье.

Рис. 11.16. Пилоропластика по Жабуле.

а — разрезы на передних стенках желудка и двенадцатиперстной кишки для соустья; б — сформированное соустье.

нальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ ле (по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера). Это в боль­ шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлкжс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не­ которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­ водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­ креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается,

297

хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­ соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­ плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Фин- стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев­ шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные син­ дромы.

Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­ нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­ рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­ жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­ моза).

Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре­ конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин­ терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль­ тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопластика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре­ ждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син­ дромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­ цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря­ де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо­ лотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­ шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­ зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочи­ тают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. По­ слеоперационная летальность при этом методе составляет около 1,5 %, что значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастрэктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по­ сле обширной (2/3—3Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею­ нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет 3—5 %. У большинства больных наступает ахлоргидрия. Тем не менее ре­ цидивы язв возникают у 1—7 % больных. В первый год после резекции же­ лудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30 % становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У

298

10—15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, резко ухудшающие качество жизни. Тя­ жесть течения некоторых постре­ зекционных синдромов значитель­ но превосходит тяжесть симптомов язвенной болезни, больные нужда­ ются в повторных реконструктив­ ных операциях.

Высокая послеоперационная ле­ тальность, большой процент не­ удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ ции желудка, особенно по методу Бильрот-Н с позадиободочным ана­ стомозом по Гофмейстеру—Фин- стереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­ зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ ные варианты ваготомии. В клини­ ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-

стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

299

тральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­ вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимо­ сти. Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, не­ обходимо соблюдать следующие условия: 1) пересечь все мелкие ветви во­ круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела); 2) пере­ сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пе­ ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­ вратника.

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ ложнениями в анамнезе.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику- личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ ника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­ рушением привратника. В ряде случаев (6—7 %) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудоч­ ного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­ щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­ тельно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо­ деногастрального рефлюкса маловероятно, редко наблюдается диарея или демпинг-синдром легкой степени. Дренирующая операция снижает поло­ жительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возмож­ ности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

Послеоперационная летальность после СПВ составляет 0,3 % и менее. Рецидив пептической язвы наблюдается у 10—12 % больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ ки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно со­ кращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше боль­ ной и ниже кислотность (С. С. Юдин). Основным методом хирургического лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-I. В связи с трудностями дифференциальной диагностики между пептической язвой и первично-язвенным раком отношение к ваготомии как методу лечения язв желудка сдержанное. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию с анастомозом по Ру.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют

300

стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.

Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническим симптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки. Показания к операции и методы хирургического вмешательства при них та­ кие же, как при дуоденальной язве. Если хирург не уверен в доброкачест­ венной природе язвы, то показана резекция (3/4) желудка с удалением саль­ ника и лимфаденэктомией (региональные лимфатические узлы) в пределах D2 (см. "Рак желудка"). Операцию заканчивают гастроеюнальным анасто­ мозом по Ру или одному из вариантов Бильрот-I или Бильрот-П.

Органосберегающую стволовую ваготомию с пилоропластикой для лече­ ния язвенной болезни желудка можно применять только в специализиро­ ванных стационарах, при полной уверенности в доброкачественном харак­ тере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­ венной терапии, который в большинстве случаев заканчивается заживлени­ ем язвы. Во время лечения производят 2—3-кратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Заживление язвы и уменьше­ ние воспалительных изменений в тканях вокруг язвы облегчают выполне­ ние операции, во время которой иссекают послеязвенный рубец или неза­ жившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование (для ис­ ключения признаков язвенной формы рака). После этого выполняют ство­ ловую ваготомию с пилоропластикой. Опыт ряда клиник показал надеж­ ность такого типа оперативного вмешательства.

При выборе метода хирургического лечения у конкретного больного не­ обходимо учитывать локализацию и особенности течения язвенной болез­ ни, осложнения, общее состояние больного, степень технической подготов­ ленности хирурга к выполнению различных типов ваготомии.

Перед операцией хирург должен ответить себе на ряд вопросов: 1) хоро­ шо ли он знает анатомию ветвей вагуса и их роль в секреции желудочного сока и моторной функции желудка; 2) владеет ли он современной техникой различных видов ваготомии; 3) осведомлен ли он о возможных технических ошибках, которые могут привести к неполной ваготомии и частым рециди­ вам; 4) правильно ли он определил показания и противопоказания к раз­ личным видам ваготомии и их комбинации с экономной резекцией желуд­ ка; 5) сумел ли он критически осмыслить достоинства и недостатки методов оперативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки для того, чтобы выбрать наиболее приемлемый для данного больного вариант опера­ тивного вмешательства.

11.6.1. Осложнения язвенной болезни

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (у 5—10 %), 2) перфорация (у 10 %), 3) сте­ ноз привратника и двенадцатиперстной кишки (у 10—40 %), 4) пенетрация язвы (у 5 %).

11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­ жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

401

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­ пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­ нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­ даются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой обо­ лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­ те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­ лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­ нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7—2,2 %), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение — трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3—10 % больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­ дроме Ослера— Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­ холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­ сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­ чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­ нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­ щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10—15 % объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­ темы.

Потеря 25 % ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90—85 мм рт. ст., диастолического — до 45—40 мм рт. ст. Мас­ сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­ тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследст­ вие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

302

7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недос­ таточность.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­ сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­ кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­ нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­ тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­ вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­ рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­ вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­ новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ ных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ ливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­ рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­ дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10 %), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­ го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­ той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­ казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­ жести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­ модинамики отсутствуют.

im

II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­ шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ ние гемоглобина менее 100 г/л).

IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­ держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу­ рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2)зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

3)экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ ей кровоточащего сосуда;

4)постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5)определение степени кровопотери;

6)кислородная терапия;

7)гемостатическая терапия;

8)аутотрансфузия (бинтование ног);

9)очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про­

изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­ пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­ валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­ дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова­ ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

I стадия — активно кровоточащая язва.

II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­ занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­ тивности .

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­ доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­ сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

304

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидииа (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­ снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­ регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30 %), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­ логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо­ содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ ливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузион­ ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %,

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу­ зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­ пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­ тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­ нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­ новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­ тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­ цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещаю­ щих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция

305

показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­ шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­ щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­

операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­ почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­ лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­ щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При к р о в о т о ч а щ е й я з в е д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­ шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при с о ч е т а н н ы х

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­ новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­ онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ ций колеблется от 5 до 15 %.

При с и н д р о м е М э л л о р и — В е й с а применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

К р о в о т е ч е н и е из э р о з и й (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­ лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­ зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­ рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­ щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­ стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ ные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотияин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков кро­ ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Ус-

306