слота, трентал, курантил, трокссвазин), препараты, обладающие псеиецифичееким противовоспалительным действием (реопирин, бутадиоп, ибупрофеи, ортофен), и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин), По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластич­ ные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии ин­ фекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электро­ форез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давно­ сти тромбоза менее 5—7 дней и незначительных воспалительных изменени­ ях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей чаще развиваются у боль­ ных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы часто появляются при тяжелой травме, травматичных и продол­ жительных операциях, у беременных женщин до и после родов. Они могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Указанные со­ стояния являются факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Этиология и патогенез. В развитии тромбозов вен важную роль играет из­ менение эндотелия сосудов на пораженной конечности. Повреждение эндо­ телия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Указанные факторы приводят к образованию тромбов. Формиро­ ванию тромба способствует тканевый тромбопластин, который в избыточ­ ном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло.

В большинстве случаев (89 %) тромб берет начало в суральных венозных синусах — сравнительно больших, слепо заканчивающихся полостях в ик­ роножных мышцах, которые открываются в глубокие вены голени. Суральные синусы пассивно заполняются кровью при расслаблении икроножных мышц и опорожняются при их сокращении (мышечно-венозная помпа). Когда пациент лежит без движений, с прижатыми к операционному столу или к постели икроножными мышцами, в указанных синусах возникает за­ стой крови, способствующий формированию тромбов. Этому благоприятст­ вует изменение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. У оперированных больных тромбообразование в глубоких венах голени в большинстве случаев начинается уже на операционном столе.

Тромбы, локализующиеся в синусах и мелких венах голени, чаще (до 80 %) подвергаются спонтанному лизису, и только у 20 % больных они рас-

589

пространяются на вены бедра и выше. В течение 6 мес у 70 % больных с флеботромбозом глубоких вен конечностей проходимость венозных стволов восстанавливается, однако у 44 % наблюдается повреждение сосудов, пи­ тающих стенку вены, грубые фибринозные изменения стенок и несостоя­ тельность клапанов глубоких и коммуникантных вен. Глубокие вены пре­ вращаются в трубки, неспособные препятствовать обратному кровотоку. Вследствие этого значительно повышается давление в венах голени, разви­ вается хроническая венозная недостаточность.

У онкологических больных, как правило, имеется гиперкоагуляция, зна­ чительно увеличивающая риск тромбообразования. При злокачественных опухолях почек опухолевая ткань подобно тромбу распространяется по про­ свету почечной вены в супраренальный отдел нижней полой вены и полно­ стью или частично перекрывает ее просвет. Опухолевый "тромб" может раз­ растаться вплоть до правого предсердия.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина тромбоза глу­ боких вен голени в течение 1—2 сут часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков тромбоза глубоких вен голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых лю­ дей повышение давления в манжетке до 150—180 мм рт. ст. не вызывает ни­ каких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увели­ чении давления.

Клиническая картина становится резко выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов и повышением температуры тела.

При тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с ветвями бедрен­ ной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При соче­ тании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процес­ са на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.

При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от сто­ пы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болез­ ненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока кро­ ви по глубоким венам.

Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченны­ ми, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегмен-

590

юн конечности, ослабевает пли исчезает пульсация артерий стопы. Эту форму илеофеморального громбоза называют "псевдоэмболической", или б е - лОй болевой ф л е г м а з и - ей (phlegmasia alba dolens), она возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выражен­ ным спазмом артерий больной конечности.

При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза ко­ нечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает фиолетовую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или гемор­ рагической жидкостью. Эта

клиническая форма носит название с и н е й б о л е в о й ф л е г м а з и и (phlegmasia coerulea dolens). Для нее характерны сильные рвущие боли, от­ сутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развивают­ ся шок, венозная гангрена конечности.

Восходящий тромбоз нижней полой вены является осложнением тром­ боза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают при этом здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в по­ ясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряже­ нием мышц передней брюшной стенки.

Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее про­ стым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультра­ звуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается "увидеть" про­ свет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен го­ лени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, не­ окклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (фло­ тирующий тромб). Тромбированная вена становится ригидной, несжимае­ мой, диаметр ее увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосудистые включения (тромботические массы). При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вены отсутствует, при неокклюзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по узким, сохранив­ шимся участкам просвета вены (рис. 19.12). При флотирующем тромбе от­ мечается неполная фиксация тромба к стенке вены, заметны движения вер­ хушки тромба в такт дыханию.

Ультразвуковое дуплексное сканирование используют для дифференциа­ ции илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфедема, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами).

Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флоти­ рующих (неокклюзивных) тромбов, в особенности в случаях, когда при ду­ плексном сканировании не удается отчетливо визуализировать верхушку тромба.

591

Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являют­ ся отсутствие контрастирования или "ампутация" магистральных вен, нали­ чие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетель­ ствует о неокклюзирующем тромбозе. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб и видимые вокруг него полоски, называют симптомом "железнодорожных рельсов". Выступающая верхушка тромба может плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распро­ страняться в просвет неокклюзированной вены. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявляемыми при дистальной флебо­ графии, считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедрен­ ной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер па­ тологического процесса, препятствующего венозному оттоку из вен голени и бедра, определяют с помощью проксимальной (тазовой) флебографии.

Вместо традиционной рентгеноконтрастной флебографии в сложных для дифференциальной диагностики случаях может быть использована магнит­ но-резонансная флебография. Тромботические массы при неокклюзивном тромбозе на MP-флебограммах выглядят как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, MP-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообраще­ ния, отсутствует.

Лечение. Обычно используют консервативное, значительно реже опера­ тивное лечение. При неполноценном лечении тромбоза глубоких вен почти у 50 % больных может возникнуть эмболия легочных артерий на протяже­ нии трехмесячного периода. Адекватное лечение острых тромбозов глубо­ ких вен нижних конечностей антикоагулянтами уменьшает риск распро­ странения тромба и эмболии легочной артерии до 5 % и меньше.

Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является болюсное (одноразовое) внутри­ венное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капель­ ным (или с помощью инфузомата) введением гепарина со скоростью 1000— 1200 ЕД/ч. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000—40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2 % и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7—10 дней. В течение последних 4—5 дней этого периода добавляют непрямые антикоа­ гулянты на срок до 3 мес. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят под­ кожно 1—2 раза в сутки. Высокая эффективность этого метода лечения под­ тверждена многочисленными рандомизированными клиническими иссле­ дованиями в ряде медицинских центров.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15— 20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии за­ болевания при наличии болей и отека пораженной конечности. После сти­ хания болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специ­ альных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.

Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тром­ боэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолирован­ ным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофеморальным венозным тромбозом.

592

болии легочной артерии ранее часто в нижней полой вене устанавливали са­ мофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови (рис. 19.13). Фильтр устанавливали в инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специально­ го устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную вену или бедренную вену контралатеральной стороны. Противоэмболическая функция фильтра может быть нарушена скоплением фрагментов тромба в отверстиях фильтра или вследствие отрыва верхушки тромба, способного вызвать окклюзию нижней полой вены ниже кава-фильтра. Разрастание тромба выше фильтра не наблюдается, вследствие того что мощный крово­ ток из почечных вен не дает образоваться тромбу над фильтром.

При невозможности имплантации кава-фильтра, по показаниям, произ­ водили пликацию нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными (через одну скрепку) металлическими скрепками или специальным устройством. Пока­ зания к установке кава-фильтра или пликации в настоящее время ограни­ чены в связи с опасностью тромбоза полой вены ниже фильтра. Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболии вет­ вей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную уг­ розу массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов практически невозможно в связи с большим числом ограничений и крайне высокой опасностью кровотечения в ближайшем послеоперационном пе­ риоде. Менее 10 % больных с тяжелым илеофеморальным тромбозом могли бы быть кандидатами на тромболитическую терапию. Сравнительное ран­ домизированное исследование показало, что частота развития хронической венозной недостаточности у больных, леченных гепарином, не отличается от таковой у леченных тромболитическими препаратами.

Профилактика. Предупреждение тромбозов глубоких вен имеет большое значение, так как избавляет больных от таких грозных осложнений этого за­ болевания, как тромбоэмболия легочной артерии, поеттромбофлебитиче-

593

ский синдром. Необходимость проведения профилактики тромбозов осо­ бенно велика у пациентов с высоким риском: у лиц пожилого возраста, у больных с онкологическими и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболева­ ниями; при ожирении, при тяжелых травматичных операциях. Профилак­ тика флеботромбозов особенно показана у перечисленной категории боль­ ных при гинекологических, онкологических и травматологических опера­ циях.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предот­ вращение венозного стаза, ускорение кровотока в глубоких венах с помо­ щью бинтования ног эластичными бинтами, устранение гиперкоагуляции, снижение агрегационной активности тромбоцитов соответствующими пре­ паратами.

П а с с и в н а я п р о ф и л а к т и к а предусматривает бинтование нижних конечностей (до коленных суставов) специальными эластичными бинтами до оперативного вмешательства, сразу после поступления в стационар. Сдавление поверхностных вен бинтами ускоряет кровоток в глубоких венах, препятствует образованию мелких тромбов в суральных синусах икронож­ ных мышц. Пациенту предлагается быть активным, возможно больше дви­ гаться. Антикоагулянтные препараты до операции не применяют. Эластич­ ные бинты сохраняются на ногах во время операции и в течение 3—4 нед после операции. Пассивная профилактика показана при низкой степени риска.

В некоторых учреждениях во время операции или сразу после нее при­ меняют интермиттирующую волнообразную пневматическую компрессию голеней и бедер с помощью специальных аппаратов с надувными манжет­ ками, которые надевают на ноги. Поочередное сокращение манжеток сна­ чала на голени, затем на бедре ускоряет кровоток в глубоких венах, пре­ пятствует застою крови в венах голени, предупреждает тромбообразование.

А к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а основана на применении антикоагу­ лянтов прямого действия в сочетании с методом пассивной профилактики. Во всех группах риска профилактику следует начинать до операции, так как тромбоз глубоких вен более чем в 50 % начинается уже на операционном столе. Первую дозу обычного нефракционного гепарина или низкомолеку­ лярного фракционированного гепарина рекомендуется вводить за 2 ч до на­ чала операции и продолжать после операции под контролем определения величины частичного тромбопластинового времени.

При умеренном риске флеботромбоза больным вводят один раз в день 20 мг фракционированного низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, фрагмин и др.) или 5000 ЕД обычного гепарина 2—3 раза в сутки. При вы­ соком риске дозу препаратов увеличивают в два раза. Гепаринотерапию продолжают в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагу­ лянты. Наряду с гепарином во время операции и в течение нескольких дней после нее вводят препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин), антиагреганты (курантил, трентал и другие). Устранение венозного стаза после операции дости­ гается не только наложением эластичных бинтов, но и ранними физически­ ми упражнениями, ранним вставанием с постели, переводом больного на общий режим. Эластическую компрессию голеней и стоп с помощью эла­ стичных бинтов или чулок необходимо продолжать в течение 2—3 нед после операции. Комбинированный способ профилактики позволяет свести до минимума риск эмболии легочной артерии.

594