ва. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис­ следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка.

Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Абер­ рантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка, клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от дру­ гих доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические уча­ стки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полу­ шаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0,5 до 3 см. Большинство их (85 %) располагается в подслизистом слое, реже — в мышечном слое.

Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании. Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бес­ симптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гетеротопических узлов может происходить рак.

Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендует­ ся оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной же­ лезы.

11.9.2. Злокачественные опухоли желудка

11.9.2.1. Рак желудка

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникаю­ щую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает вто­ рое-третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине количество больных раком желудка уменьшается. Если 50 лет назад частота смертей от рака желудка в США составляла от 20 до 30 %, то в на­ стоящее время она не превышает 3 %. В России также наблюдается сниже­ ние заболеваемости раком желудка и резко возрастает заболеваемость раком легких. Частота смертей от рака желудка на 100 000 населения широко варь­ ирует. По статистическим данным, с 1988 по 1991 г. наибольшая частота смертей наблюдалась в Коста-Рике (77,5 на 100 000 населения), затем в Рос­ сии (52,8) и Японии (50,5). Наиболее низкие показатели отмечены в США (7,5) и Канаде (11,4).

Определенное влияние на заболеваемость раком желудка оказывают со­ циально-экономические условия жизни. Среди наименее обеспеченных слоев населения заболеваемость значительно выше. В США рак желудка у белого населения встречается в 2 раза реже, чем у цветного. Экологические факторы и характер питания оказывают огромное влияние на заболевае­ мость злокачественными опухолями. В частности, в США снижение забо­ леваемости раком желудка связывают с улучшением качества пищи, гигие­ ны питания, круглогодичной доступностью свежих фруктов и овощей. Употребление консервированных продуктов, содержащих много соли, нит­ ратов и нитритов, оказывает раздражающее влияние на желудок. Нитраты и нитриты под влиянием микроорганизмов, вегетирующих в желудке, легко трансформируются в нитрозамин, представляющий собой сильнейший кан­ цероген. Аскорбиновая кислота и бета-каротин, содержащиеся в свежих

332

фруктах и овощах, являются сильными антиоксидантами, которые тормозят превращение нитратов и нитритов в нитрозамин.

Инфицирование желудка Н. pylori, по мнению многих исследователей, в 3—6 раз увеличивает риск возникновения рака желудка. Имеется опреде­ ленная корреляция между заболеваемостью раком желудка и инфицированностью населения Н. pylori. Например, в странах Центральной Америки, где население почти поголовно инфицировано Н. pylori, наблюдается самая вы­ сокая заболеваемость раком желудка. Вместе с тем заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в этих странах низкая [Parsonnet J., 1993]. В США снижение заболеваемости раком желудка идет параллельно со снижением геликобактерной инфекции. Причину этого явления объяс­ няют тем, что Н. pylori более чем у 80 % инфицированных пациентов вызы­ вает атрофический гастрит с последующей кишечной метаплазией и дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка [Sipponen Р., 1994]. Причину гастрита объясняют тем, что Н. pylori выделяют продукты аммония, хлора­ мин, ацетальдегид, которые, раздражая слизистую оболочку, вызывают вос­ паление с неизбежной инфильтрацией тканей нейтрофилами. Известно, что нейтрофилы при воспалительной реакции выделяют свободные кислород­ ные радикалы (N0, 02 , ONOO), цитокины, которые непосредственно могут вызывать повреждение ДНК в клетках эпителия желудка, появление ано­ мальных генов, нарушение мутации клеток и развитие рака. Геликобактерная инфекция ассоциируется с интестинальным раком, реже с диффузным. В этом направлении проводится много исследований. Если эти данные по­ лучат широкое подтверждение и признание, то открывается возможность предупреждения развития рака желудка. Некоторые исследователи полага­ ют, что в значительном проценте (35—89) случаев развитие рака желудка можно предупредить своевременным лечением инфекции Н. pylori.

Риск развития рака из аденоматозных (неопластических) полипов желуд­ ка достигает 10—20 %. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни, особенно резекция желудка по Биль- рот-Н в модификации Гофмайстера—Финстерера, также относят к факто­ рам риска. Через 15—20 лет после резекции желудка по поводу язвенной бо­ лезни у пациентов развиваются атрофический гастрит, дисплазия эпителия слизистой оболочки, на фоне которых риск развития рака возрастает в 4 раза и более. Доброкачественная язва желудка не относится к числу пред­ раковых заболеваний.

Ахлоргидрия после резекции желудка, ваготомии, длительного примене­ ния антисекреторных препаратов, эффективно подавляющих продукцию соляной кислоты, также относится к факторам риска. При ахлоргид-

этим через определенное время возникает атрофический гастрит с кишеч­ ной метаплазией эпителия и опасностью развития рака. Поэтому через 10— 15 лет после операций на желудке пациентов необходимо регулярно 1—2 раза в год подвергать эндоскопическому исследованию.

Пернициозную анемию и болезнь Менетрие многие авторы относят так­ же к факторам риска развития рака желудка. Болезнь Менетрие характери­ зуется резко выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка (мно­ жественные гиперпластические полипы) в такой степени, что складки сли­ зистой оболочки становятся похожими на извилины мозга. Патологический процесс локализуется преимущественно в области тела и дна желудка. Боль-

333

J-Д:'- -г.*ЧКЯ*Т|ВЧВ

ные жалуются на тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, слабость. Иногда возникает массивное кровотечение. Кислотность желудочного сока резко повышена. Рентгенологически болезнь Менетрие трудно отличить от злокачественной лимфомы.

Перечисленные факторы риска в соответствии с современными пред­ ставлениями специалистов, занимающихся молекулярной генетикой, могут повреждать гены нормальной клетки и способствовать превращению ее в злокачественную. Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли, можно объединить в три большие группы: 1) онкогены (возникающие при активации протоонкогенов), способные вызвать трансформацию клеток; 2) гены-супрессоры опухоли, отсутствие которых в клетках вызывает изме­ нения, способствующие превращению клетки в злокачественную; 3) мута­ гены. Врожденные генетические дефекты в нормальных клетках со време­ нем могут дать начало росту рака. На этом основано мнение о том, что не­ которые виды рака можно считать наследственно обусловленными.

Кроме того, генетические изменения в клетках возникают и под влияни­ ем вирусной инфекции, мутагенов, врожденных дефектов репликации или восстановления ДНК, а также в процессе цикла развития клеток. Эти де­ фекты могут вызвать изменения частоты мутаций других генов, непосредст­ венно ответственных за развитие рака. Процесс онкогенеза и генной тера­ пии интенсивно изучается. Возможно, в скором времени достижения в этой области выйдут из стадии эксперимента и найдут клиническое применение.

Наиболее часто рак желудка наблюдается в возрасте 50—70 лет. Мужчи­ ны заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кардии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне

(1 %).

Для характеристики рака желудка применяют различные классифика­ ции, основанные на макроскопическом виде опухоли, характере роста, гис­ тологической картине, степени дифференцированное™ клеток, глубине по­ ражения стенки желудка (ранние и развитые формы), эндоскопической характеристике раннего рака.

По гистологическому строению различают:

L Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизи­ стые), мелкоклеточные, перстневидно-клеточные.

2.Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3.Плоскоклеточные.

4.Недифференцированные карциномы.

5.Неклассифицируемые карциномы.

Всоответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому виду выделяет четыре группы рака желудка (рис. 11.23).

I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5 % слу­ чаев.

II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподняты­ ми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.

III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частич­ ным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто

334

нием частоты рака желудка среди на­ селения региона снижается и частота рака интестинального типа.

Д и ф ф у з н ы й тип рака относится к низкодифференцированным. Со­ стоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. В отличие от инте­ стинального рака диффузный рак распространяется преимущественно по слизистой оболочке и под слизистому слою. Для него характерны меньшая воспалительная инфильтрация и плохой прогноз.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в бли­ жайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущест­ венно лимфогенным путем. Внутриорганное распространение рака желуд­ ка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит по лимфатиче­ ским сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опу­ холи распространяются по подслизистому слою на 3—4 см преимущест­ венно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешан­ ной форме — на 5—7 см от макроскопически заметной границы. Прони­ кая через все слои стенки желудка, опухоль может поражать соседние ор­ ганы и ткани; их называют "местно распространенными". При распростра­ нении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в

регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между нож­ ками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лим-

335

ся в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе рако­ вых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации рако­ вых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождае­ мый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишеч­ но-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (ме­ тастазы Шнитцлера).

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капилля­ рами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсе- розным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, располо­ женные, как правило, по ходу сосудов.

Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных ме­ тастазами лимфатических узлов, по анатомическим критериям, их объеди­ няют в 4 группы.

N1 (Nodulus) — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка.

N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий.

N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduodenale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке.

N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пре­ делами N3.

В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства.

DO (Dissectio — лимфаденэктомия) — резекция желудка без удаления ре­ гионарных узлов.

D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1.

D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2.

D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3.

Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метаста­ зов в пределах N4.

Наиболее важной для определения стадии развития рака является клас­ сификация, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка (рис. 11.24). В соответствии с ней различают ранние и поздние формы.

336

Ранние формы рака . При пер­ вом типе ранней формы разрастание ра­ ковых клеток происходит только в пре­ делах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак), без инфильтративного роста. Эту форму раннего рака (диаметр до 3 мм) называют carcinoma in situ. При втором типе раннего рака опу­ холь прорастает в подслизистую основу, мышечную пластинку (lamina muscularis mucosae) слизистой оболочки, но не достигает основной мышечной оболоч­

рака. К ним относятся опухоли, про­ растающие в поверхностный слой мы­ шечной оболочки желудка (m. muscularis propria), всю толщу мышечной оболоч­ ки, и опухоли, прорастающие все слои стенки желудка. Эти формы рака обыч­ но сочетаются с метастазами и местным распространением на ближайшие анато­ мические образования. В США и Рос­ сии этот вид рака встречается более чем у 80 % пациентов, в то время как в Япо­

нии благодаря ранней эндоскопической диагностике — у 50 %. Распознава­ ние ранних форм рака стало возможным при широком применении эндо­ скопических исследований.

По макроскопическим данным эндоскописты выделяют три типа ранне­ го рака: I — выбухающий; II — поверхностный: а — приподнятый, б — пло­ ский, в — углубленный (вогнутый); III — язвенный (рис. 11.25). Кроме того, выделяют 5 комбинированных типов, представляющих собой различные со­ четания II и III типов.

Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из харак­ тера опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдален­ ных метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998). Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только по­ сле гистологического исследования удаленной опухоли и выявления мета­ стазов современными инструментальными методами.

Т ~ первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только сли­ зистую оболочку (интраэпителиальная опухоль).

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой.

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.

337

Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на со­ седние структуры.

N —* вовлеченность регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфа­ тических узлов метастазами.

N0 — метастазов в регионарных узлах нет.

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не да­ лее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на рас­ стоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ ной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака.

К первой стадии относят опухоли (Т, Tl, T2) слизистой оболочки и подслизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ ленных метастазов (МО).

Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие орга­ ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим­ фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО).

Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).

Клиническая картина и диагностика. Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофический гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н. pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска. Ранняя диагностика рака в доклинической стадии возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обна­ ружить опухоль на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза. Введение ежегодного эндоско­ пического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях России позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25 до 74 % (Н.Н. Малиновский). У больных, обратившихся за медицинской помощью, наиболее часто выявляется рак III—IV стадии.

Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста (экзофитный или эндофитный), локализации опухоли, стадии развития и осложне­ ний.

У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, полипов; у других первые симптомы заболева­ ния появляются всего за несколько месяцев до обращения к врачу.

338

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, мож­ но условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологического чув­ ства удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распи­ раний в эпигастральной области, ощущение тупой боли, снижение или от­ сутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Иногда на­ блюдается тошнота, рвота.

Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вя­ лость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90 %); депрессия, анемия, связанная со скрытой кровопотерей и опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым при­ знаком заболевания. При запущенных формах рака наблюдается повыше­ ние температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка.

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сход­ ство с таковым при язвенной болезни. Иррадиация боли в спину свидетель­ ствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу. Опухо­ ли кардиального отдела желудка могут сопровождаться болью в эпигаст­ ральной области под мечевидным отростком. Нередко боли иррадиируют в область сердца; в связи с этим возникает необходимость дифференцировать их от заболеваний сердца. По мере распространения опухоли кардии на нижний пищеводный сфинктер появляются признаки дисфагии. В начале заболевания дисфагия возникает нерегулярно при глотании грубой или мяс­ ной пищи. Некоторые больные испытывают ощущение неловкости за гру­ диной; при покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения опухоли сужение пищевода нарастает, дисфагия становится стойкой, затрудняется прохождение не только твердой, но и жидкой пищи.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внеш­ него вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковы­ ми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме пер­ куссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в поло­ жении стоя), пользуются методом определения ундуляции; более точным методом является ультразвуковое исследование живота.

При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюш­ ной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельство­ вать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брю­ шины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в раз­ личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положе­ нии стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скры­ вающейся в левом подреберье, а в положении на левом боку можно легче определить опухоль антрального отдела. Проксимальный отдел желудка ста­ новится более доступным пальпации в положении больного стоя. Печень при пальпации может быть бугристой, ее неровный край заставляет запо­ дозрить наличие метастазов. Для выявления отдаленных метастазов прово­ дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка­ ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро­ градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче-

339

ной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (рис. 11.27) сравнительно рано появ­

ляется чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке. Иногда через брюшную стенку бывают видны перистальтические сокраще­ ния желудка.

При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, мест­ ные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п.

Язвенно-инфильтративные формы рака проявляются выраженными мест­ ными симптомами. При экзофитных опухолях обычно наблюдаются изъязв­ ление, скрытое и явное кровотечение, анемия, общие симптомы рака. Мест­ ные симптомы слабо выражены.

О с л о ж н е н и я . Наиболее частыми осложнениями являются желудочное кровотечение с более или менее выра­ женной анемией. При массивном кро­ вотечении возникает необходимость в оперативном вмешательстве. При раке III—IV стадии может возникнуть пер­ форация опухоли с типичной картиной острого живота и необходимость сроч­ ного оперативного вмешательства. Иногда распадающаяся опухоль инфи­ цируется, что проявляется повышением температуры тела, значительным ухуд­ шением общего состояния больного.

340

342

Онкологические больные часто нуждаются в специальной предопераци­ онной подготовке для того, чтобы в пределах возможного скорригировать имеющиеся нарушения и провести оперативное вмешательство с меньшим риском. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Оперативное вмешательство начинают с тщательной ревизии органов малого таза, нижней части живота и его верхних отделов. При ревизии оп­ ределяют подвижность опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфа­ тических узлах и отдаленных органах, возможность радикального удаления опухоли.

При инфильтративно-язвенном раке линия пересечения желудка должна отстоять проксимальнее от определяемой границы опухоли на 8—10 см и на 2—3 см ниже привратника, при отграниченном экзофитно растущем раке — на 6—8 см проксимальнее и 2 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной и на 5—6 см при инфильтративной форме рака. Ткань удаляемой части желудка по линии разреза необхо­ димо взять для срочного гистологического и цитологического исследова­ ния, для того чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Радикальность удаления опухоли принято оценивать не только по рас­ стоянию линии пересечения желудка от края опухоли, но и по радикально­ сти удаления регионарных лимфатических узлов. Резекция не может счи­ таться радикальной, если не удалены регионарные лимфатические узлы, расположенные не только по большой и малой кривизне вблизи желудка, но и по ходу сосудов. Таков современный взгляд на радикальную операцию. Несмотря на убедительные данные о целесообразности расширенной лимфаденэктомии, представленные японскими, европейскими, американскими и русскими хирургами, есть еще немало хирургов, которые считают такой подход к резекции желудка не совсем оправданным. В ряде стран стандарт­ ной радикальной резекцией считают такую, при которой вместе с резеци­ руемым желудком удаляют большой и малый сальник, лимфатические узлы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, а также супра- и инфрапилорические узлы. Это так называемая стандартная операция.

Радикальность резекции желудка в настоящее время принято оценивать по обширности диссекции лимфатических узлов (от DO до D3—D4).

DO — оценивается как паллиативная резекция, так как не удалены лим­ фатические узлы желудка, расположенные вблизи большой и малой кри­ визны.

D1 — означает резекцию желудка с удалением регионарных лимфатиче­ ских узлов по большой и малой кривизне вместе с большим и малым саль­ ником, супра- и инфрапилорическими узлами (стандартная операция).

D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, располо­ женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства.

D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.

D4 — включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааортальных лимфатических узлов.

Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа­ тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке явля­ ются субтотальная резекция и гастрэктомия.

343

Рис. 11.30. Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела, а — объем резекции; б — гастроеюнальный анастомоз по Ру.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка в Япо­ нии, странах Западной Европы, США, России и ряде других стран сторон­ ники расширенной лимфаденэктомии производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи­ ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках D1—D2.

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.

Воздержание от расширенной лимфаденэктомии обосновывают тем, что операция делает стандартную резекцию желудка более сложной и травма­ тичной, что может увеличить послеоперационную смертность и число по­ слеоперационных осложнений. Этот тезис опровергнут не только статисти­ ческими данными японских авторов, но и хирургов Германии, Голландии, США, России и других стран. J. R. Siewert и соавт. (1993) провели сравни­ тельное проспективное изучение результатов более 1600 операций, из кото­ рых 558 было стандартными и 1096 — с радикальной лимфаденэктомией. Летальность в обеих группах оперированных была одинаковой — 5,2 и 5 % соответственно. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при II стадии рака возросла более чем в два раза — с 27 % после стандарт­ ной резекции до 55 % после резекции с расширенной лимфаденэктомией. В опытных руках резекция с лимфаденэктомией в пределах D2—D3 так же безопасна, как резекция с лимфаденэктомией в пределах D1.

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию радом расположенных органов и расширенную лимфаденэктомию.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка (рис. 11.30) производят чаще по Бильрот-П в мо­ дификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-L В настоящее время после резекции желудка по Бильрот-И и гастрэктомии (рис. 11.31) рекомен­ дуется накладывать гастроеюнальный (эзофагоеюнальный при гастрэкто­ мии) анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки с целью профи-

344

Рис. И.31. Гастрэктомия при раке тела желудка.

а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б — эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика.

лактики рефлюкс-гастрита (рефлюкс-эзофагита). Длина выключенной пет­ ли от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза не должна быть меньше 40—60 см. Это позволяет более надежно предотвратить попа­ дание содержимого приводящей петли в культю желудка. Резекцию желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера—Финстерера большинство хи­ рургов в последнее время считают порочной, так как при ней создаются благоприятные условия для заброса содержимого двенадцатиперстной киш­ ки в культю желудка, что приводит к щелочному (билиарному) рефлюкс-га- стриту, синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому.

Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) в настоящее время большинство хирургов считают недостаточно радикальной. Вместо нее ре­ комендуют производить гастрэктомию.

Химиотерапия рака остается пока безуспешной, несмотря на примене­ ние современных препаратов и полихимиотерапии, хотя имеются отдельные сообщения японских авторов о положительном влиянии на течение рака митомицина С в сочетании с 5-фторурацилом и его аналогами.

Лучевые методы лечения используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и вос­ становление проходимости. Возможность применения интраоперационного облучения опухоли для улучшения результатов находится в стадии клиниче­ ских испытаний.

В настоящее время операбельность больных достигает 60—80 % от числа госпитализированных для хирургического лечения.

Послеоперационная летальность при дистальной субтотальной резекции равна 5—10 %, при гастрэктомии 5—15 %, при расширенной гастрэктомии 8—20 %, при резекции кардии 10—20 %, при паллиативных операциях 10— 30%.

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, наличия от­ даленных метастазов, от радикальности вмешательства, технических возмож­ ностей и доброй воли хирурга произвести адекватную лимфаденэктомию.

345

П ри р а н н и х ф о р м а х рака (микрокарциномы) пятилетняя выжи­ ваемость после операции достигает 85—95 %, а при поражении только сли­ зистой оболочки — 96—100 %. В более поздних стадиях рака (макрокарци­ нома) пятилетняя выживаемость еще недавно составляла 20—35 %. За пери­ од с 1970 по 1990 г. пятилетняя выживаемость в европейских странах воз­ росла до 39,4 %, в Японии — до 60,4 %. Даже при III стадии в отдельных сериях наблюдений пятилетняя выживаемость достигает 25—38 % [Siewert J. R. et al., 1993]. Выживаемость всех заболевших раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15 %.

Качество жизни больных зависит от типа операции, предотвращения возможности развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-га- стрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли

идр.)- С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резек­ ции по Бильрот-П с гастроеюнальным У-образным анастомозом по Ру или энтероэнтероанастомозом по Брауну.

Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки

иподслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не уда­ ется удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях опе­ рация сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы­ званное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надклю­ чичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, рез­ ким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не сле­ дует подвергать лапаротомии. Однако даже и в этих крайне тяжелых условиях, при непроходимости в антральном или кардиальном отделе или кровотечении показан доступный в данных условиях тип паллиативной операции.

Если опухоль подвижна и может быть удалена, то предпочтение следует отдать паллиативной резекции желудка. Паллиативные резекции на некото­ рое время улучшают состояние пациента, уменьшают раковую интоксика­ цию, вселяют надежду на улучшение здоровья и качества жизни. В ряде слу­ чаев паллиативная резекция желудка может на некоторое время продлить жизнь пациента.

О с л о ж н е н и я . Наиболее частыми осложнениями, встречающимися в III—IV стадии рака, являются кровотечение из распадающейся опухоли и перфорация.

Скрытое кровотечение является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при рас­ падающихся опухолях, расположенных на малой кривизне желудка, в об­ ласти крупных ветвей сосудов желудка.

При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии по­ казана паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в жи­ воте, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга и други­ ми признаками перитонита.

Лечение. Необходима экстренная минимальная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно

346