4.4. Паращитовидные железы

паратгормона (гиперпаратиреоз) приводит не только к деминерализации костной ткани, но и к разрушению ее белкового каркаса (матрикса), при этом отмечаются гиперкальциемия и гиперкальциурия. Действие паратгормона на почки заключается в угнетении реабсорбции фос­ фатов в проксимальных отделах почечных канальцев, что ведет к фосфатурии и гипофосфатемии, а также к усилению реабсорбции кальция в дистальных отделах канальцев, т. е. уменьше­ нию экскреции кальция с мочой.

Кроме того, при участии витамина D паратгормон повышает реабсорбцию кальция в ки­ шечнике.

Недостаточность паратгормона (гипопаратиреоз) приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяже­ лые нарушения минерального обмена, а затем поражения костей и почек.

Следует помнить, что, кроме паратгормона, калыдитонина и витамина D, на обмен кальция в организме влияют и другие гормоны — глюкокортикоиды, гормон роста, гормоны щитовид­ ной железы, глюкагон, половые гормоны.

4.4.1 Заболевания паращитовидных желез

4.4.1.1. Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — заболевание, обусловленное избыточной секрецией па­ ратгормона и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, остеодистрофия фиброзная генерализованная) характеризуется повышенным содержанием паратгормона и связанными с этим поражениями костной системы, почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами.

Первичный гиперпаратиреоз вызывается солитарной аденомой (80—

77

85 %), множественной аденомой (2—3 %), гиперплазией (2—12 %) или ра­ ком паращитовидных желез (0,5—4,6 %). Аденома или гиперплазия всех че­ тырех паращитовидных желез может встречаться как проявление синдрома МЭН-I и МЭН-IIA (см. разделы "Опухоли щитовидной железы" и "Опухоли поджелудочной железы").

Заболевание обычно встречается в возрасте старше 30 лет, у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе заболевания основное зна­ чение имеет избыточная продукция паратгормона, приводящая к моби­ лизации кальция из костной ткани и угнетению реабсорбции фосфора почками, следствием чего являются развитие гиперкальциемии, гиперкальциурии, гипофосфатемии и последующие изменения других органов и систем.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинические формы гиперпаратиреоза: почечную, костную, желудочно-кишечную, сер­ дечно-сосудистую и др.

Наиболее частыми жалобами являются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, похудание, боли в костях, мышцах, суставах, сла­ бость мышц конечностей. Нередко присоединяются полидипсия, полиурия, изменение психики (депрессия), судороги, коматозное состояние.

П р и п о ч е ч н о й ф о р м е (30—60 %) пациентов обычно беспокоят по­ чечные колики, гематурия, полиурия. Заболевание часто протекает под мас­ кой мочекаменной болезни. Присоединение инфекции и дистрофические изменения в почках приводят к пиелонефриту, изредка к нефрокальцинозу, уросепсису и почечной недостаточности (азотемия, уремия).

Д л я к о с т н о й ф о р м ы (40—70 %) характерны боли в суставах, кос­ тях и позвоночнике. Наблюдается диффузная деминерализация костной ткани. Субпериостальная резорбция костной ткани особенно характерна для фаланг пальцев кисти, развивается остеопороз позвоночника. В ре­ зультате обеднения кальцием кости становятся мягкими и гибкими (ос­ теомаляция), при этом возникают искривления и патологические пере­ ломы.

П р и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о й ф о р м е выявляют язву желудка и двенадцатиперстной кишки у 15—20 % больных первичным гиперпаратиреозом, что связывают с повышением выработки гастрина как следствия ги­ перкальциемии. Это приводит к гиперсекреции соляной кислоты и язвообразованию.

Пептическая язва желудка может быть проявлением синдрома МЭН-1 (синдрома Вернера) — сочетание опухоли (гиперплазии) околощитовидных желез, островково-клеточной опухоли поджелудочной железы и опухоли ги­ пофиза или МЭН-ПА. У больных с синдромом МЭН-I пептическая язва ча­ ще развивается при гастриномах (синдром Золлингера—Эллисона). Гиперпаратиреоз не встречается при синдроме МЭН-ПБ.

Хронический панкреатит (7—15 %) сопровождается образованием кон­ крементов в протоках или отложением кальция в ткань поджелудочной же­ лезы (панкреокальцинозом).

Диагноз ставится на основании анамнеза, характерных симптомов, дан­ ных рентгенологического исследования костей рук, черепа, длинных труб­ чатых костей, исследования биоптата гребешка подвздошной кости, прово­ димого с целью обнаружения характерной фиброостеоклазии, а также на ос­ новании исследования почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, под­ желудочной железы, оценки лабораторных показателей (повышение уровня паратгормона, гиперкальциемии и гиперкальциурия).

Ультразвуковое исследование (возможно, с пупкционной биопсией),

78

сцинтиграфию с 99mTc и 201Т1, КТ, МРТ проводят с целью топической ди­ агностики и уточнения морфологических изменений паращитовидных желез.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является хирур­ гический. В предоперационном периоде для снижения уровня кальция применяют перорально или внутривенно фосфаты, бифосфонаты (памидронат, этидронат, хлодронат и др.), вводят внутривенно физиологический раствор (регидратация) с добавлением сульфата натрия, фуросемид. При высокой гиперкальциемии (около 4 ммоль/л) показана терапия, аналогич­ ная таковой при гиперкальциемическом кризе. Во время операции осуще­ ствляют ревизию всех паращитовидных желез, целесообразно применение интраоперационного УЗИ. Выявленную аденому (аденомы) паращитовид­ ных желез удаляют. При гиперплазии удаляют 3,5 или все 4 железы с по­ следующей аутотрансплантацией паратиреоидной ткани в мышцу пред­ плечья.

Гиперкальциемический криз — острое угрожающее жизни больного со­ стояние, наблюдаемое у 5 % всех пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Развивается, как правило, внезапно (при гиперкальциемии 4 ммоль/л и более), сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой, резкой мышеч­ ной слабостью, болями в костях, интенсивными болями в животе, повы­ шением температуры тела до 40 °С, психоневрологическими нарушения­ ми (спутанность сознания либо резкое возбуждение, бред, судороги). Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности прогрессируют, нарас­ тает обезвоживание организма. Возможно появление желудочно-кишеч­ ных кровотечений, возникновение перфоративных язв, острого панкреа­ тита и др. (необходим дифференциальный диагноз с ложным "острым жи­ вотом").

Лечение. Консервативное лечение проводят с целью снижения уровня кальция в крови. Применяют интенсивную терапию — инфузию растворов для восполнения дефицита воды и электролитов, коррекцию кислотно-ос­ новного состояния, лечение сердечно-легочных нарушений. Для снижения гиперкальциемии используют мочегонные средства (фуросемид и др.), фор­ сированный диурез, кальцитонин, глюкокортикостероиды, проводят гемо­ диализ.

Хирургическое лечение — операцию выполняют в течение ближайших ча­ сов, однако только после снижения уровня кальция в крови и восстановле­ ния функции почек. Летальность около 20 %.

Вторичный гиперпаратиреоз (регуляторный) обусловлен компенсаторным повышением продукции паратгормона в ответ на длительную гипокальциемию.

Причиной гипокальциемии может быть: 1) хронический резкий недоста­ ток кальция в пище; 2) синдром мальабсорбции (например, при болезни Крона, панкреатите и др.); 3) хроническая почечная недостаточность (по­ вышение содержания фосфатов в крови приводит к понижению уровня кальция и др.).

При вторичном гиперпаратиреозе развивается гиперплазия во всех четы­ рех паращитовидных железах.

Третичный гиперпаратиреоз связан с развитием автономно функциони­ рующей аденомы паращитовидной железы на фоне длительно существую­ щего вторичного гиперпаратиреоза.

Развитие псевдогиперпаратиреоза возникает в случаях секреции парат­ гормона либо схожего с ним паратгормоноподобного белка опухолями дру­ гих органов — бронхогенным раком, раком молочной железы и др.

79

4.4.1.2. Гипопаратиреоз

Заболевание обусловлено недостаточностью секреции паратгормона паращитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в канальцах почек, уменьшением абсорбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается гипокальциемия.

В клинической практике наиболее часто встречается послеоперацион­ ный гипопаратиреоз, обусловленный случайным или вынужденным удале­ нием паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе (0,5— 3 %), особенно при их локализации в ткани щитовидной железы. Реже на­ блюдается гипопаратиреоз при лучевой терапии, аутоиммунных заболева­ ниях (полиэндокринные аутоиммунные синдромы), вследствие врожденно­ го отсутствия или недоразвития околощитовидных желез, после операций на околощитовидных железах по поводу гиперпаратиреоза.

В патогенезе заболевания ключевую роль играют гипокальциемия и гиперфосфатемия.

Клиническая картина и диагностика. Гипопаратиреоз характеризуется низким содержанием кальция в крови, приступами болезненных тониче­ ских судорог. Чаще всего судороги возникают в мышцах лица (сардониче­ ская улыбка), верхних конечностей ("рука акушера"), нижних конечностей ("конская стопа"). Они сопровождаются болями в животе, обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. Может возникнуть ларингоспазм, бронхоспазм с развитием асфиксии.

При латентной (скрытой) тетании в отличие от явной приступы могут быть вызваны путем применения специальных диагностических проб: при поколачивании впереди наружного слухового прохода, в месте выхода ли­ цевого нерва возникает сокращение мышц лица (симптом Хвостека); при наложении жгута на область плеча через 2—3 мин наблюдаются судороги мышц кисти (симптом Труссо — "рука акушера"); при поколачивании у на­ ружного края глазницы наступает сокращение круговой мышцы век и лоб­ ной мышцы (симптом Вейса).

Лабораторные исследования характеризуются известной триадой — гипокальциемией, гиперфосфатемией и гипокальциурией. Послеоперацион­ ная транзиторная гипокальциемия может быть обусловлена травмой либо ишемией паращитовидных желез, а также резким увеличением поглощения кальция костями после устранения высокого уровня гормонов щитовидной железы при операциях по поводу ДТЗ (так называемый костный голод). В случае постоянной гипокальциемии показано определение уровня парат­ гормона.

Лечение. Приступы тетании купируют медленным внутривенным введе­ нием 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Основную роль в лечении гипопаратиреоза отводят витамину D2 (кальциферол, эргокальциферол — 50—100 тыс. ЕД/сут) и D3 (холекальциферол) в сочетании с препаратами кальция (1—2 г/сут). Реже проводят заместительную терапию паратгормоном.

4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез

Доброкачественные опухоли паращитовидных желез (аденомы) и злока­ чественные опухоли (рак) встречаются редко и практически всегда обладают гормональной активностью, что является важным диагностическим при­ знаком.

80

Аденомы чаще развиваются из главных паратиреоцитов и локализуются в одной из нижних желез. При увеличении в размерах нескольких паращитоввдных желез следует провести дифференциальный диагноз с гиперплазией. В клинической картине на первый план выступают явления гиперпаратиреоза. В топической диагностике большое значение придают УЗИ с тонко­ игольной биопсией, комбинированному радиоизотопному исследованию с 201Т1 и ""Тс, КТ и МРТ. В сложных диагностических случаях выполняют се­ лективную артериографию и селективный забор венозной крови для иссле­ дования уровня паратгормона. Лечение хирургическое — удаление аденомы.

Рак. Злокачественную трансформацию паращитовидных желез выявляют при первичном гиперпаратиреозе в 0,5—4,6 % наблюдений. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин обычно в возрасте 50—60 лет. Описана семейная форма рака, а также рак паращитовидных же­ лез при синдроме МЭН-1.

Симптомы заболевания типичны для первичного гиперпаратиреоза, веду­ щим является выраженная гиперкальциемия. Гормонально-неактивные формы диагностируются крайне редко (менее 5 %). Размеры карциномы обычно больше, чем размеры аденомы. Пальпируемые образования на шее определяются лишь в 5 % наблюдений. Почти у 30 % больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, нередко они тесно спаяны с щитовидной железой, трахеей, пищеводом, что затрудняет удале­ ние опухоли. Иногда развивается парез возвратного гортанного нерва. От­ даленное метастазирование происходит преимущественно в легкие, реже — в печень и кости. Топическая диагностика опухоли аналогична таковой при аденомах паращитовидных желез. Интраоперационное УЗИ позволяет оце­ нить связь опухоли с окружающими опухолями.

Леченые хирургическое — удаление опухоли с прилегающей долей щито­ видной железы. При увеличении регионарных лимфатических узлов выпол­ няют лимфаденэктомию. Во время операции следует избегать разрыва кап­ сулы опухоли с целью профилактики имплантационного рецидива. Мест­ ные рецидивы наблюдаются часто — до 50 %.

Морфологический диагноз установить трудно даже опытному патологу.

Глава 5. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизмененными кожными по­ товыми апокринными железами. Каждая молочная железа располагается на фасции, покры­ вающей большую грудную мышцу, на уровне III— VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями соответствующей стороны. Железа состоит из 15—20 долей, распо­ ложенных радиарно по отношению к соску, окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железу с млечным протоком, откры­ вающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются, образуются млечные синусы. Сосок окружен нежной пигментированной кожей (areola mammae) в радиусе около 4 см.

Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, образующемся из поверх­ ностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, окружая молочную железу. Между задней поверхностью фасциального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки.

Молочную железу условно разделяют на 4 квадранта — 2 наружных (верхний и нижний) и 2 внутренних (верхний и нижний). Центральную зону образуют ареола и сосок (рис. 5.1).

Кровоснабжение осуществляют ветви внутренней грудной артерии (60 %), латеральной груд­ ной артерии (a. thoracica lateralis) и ветви второй и третьей межреберных артерий (a.intercosta-

81

lis). Глубокие вены сопровождают ар­ терии и впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, час­ тично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральной области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между со­ бой, с венами соседних областей и другой молочной железы.

Лимфоотток от наружных квад­ рантов молочных желез происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 5.2), кото­ рые сообщаются с над- и подключич­ ными лимфатическими узлами; от медиальных квадрантов — в сосуды, идущие по ходу v. thoracica interna, в парастернальные и интерпекторальные лимфатические узлы. Часть лим­ фы оттекает по лимфатическим сосу­ дам, расположенным между большой

и малой грудными мышцами, вливаясь в глубокие подмышечные и подключичные лимфати­ ческие узлы.

В целях стандартизации методики и объема удаляемых лимфатических узлов подмышечную ямку принято разделять на 3 уровня: первый уровень — лимфатические узлы, расположенные кнаружи от малой грудной мышцы по ходу подключичной вены, подлопаточные, подмышеч­ ные (в том числе центрально расположенные); второй уровень — лимфатические узлы в под­ мышечной ямке, располагающиеся под малой грудной мышцей; третий уровень — трудно дос­ тижимые подключичные лимфатические узлы, расположенные медиальнее малой грудной мышцы. Для их удаления приходится рассекать малую грудную мышцу, сильно оттянув ее крючком в медиальном направлении, или уда­ лять ее.