6,2.3. Воспалительные заболевания

Субпекторальная флегмона является гнойным диффузным процессом, развивающимся в соединительной ткани под большой грудной мышцей. Источником инфекции может быть любой воспалительный процесс кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи. Нередко заболевание на­ чинается с воспаления субпекторальных лимфатических узлов. Иногда суб­ пекторальная флегмона возникает вследствие прорыва гноя в субпекторальное пространство из плевральной полости (эмпиема плевры, абсцесс лег­ ких). Возбудителями чаще являются гемолитический стрептококк, стафило­ кокк и др. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и физикальных данных, а также УЗИ, рентгенологического исследования.

Клиническая картина. Для флегмоны характерны боли в грудной стенке на стороне поражения, припухлость, резкая болезненность при пальпации в зоне локализации гнойного воспалительного процесса. Покраснения кожи, как правило, не бывает.

Лечение. Обычно проводят широкое вскрытие флегмоны по краю боль­ шой грудной мышцы и дренирование субпекторального пространства двухпросветным дренажем для предотвращения закупорки просвета дренажа и промывания полости гнойника антибактериальными препаратами. Учиты­ вая смешанный характер микрофлоры, целесообразно назначать антибио­ тики широкого спектра действия, инфузионную терапию.

Острый гематогенный остеомиелит ребер чаще встречается у детей. Воз­ будителем, как правило, является золотистый стафилококк.

Клиническая картина. Заболевание начинается с сильных болей на огра­ ниченном участке грудной клетки, повышения температуры тела. В даль­ нейшем появляются утолщение ребра, гиперемия кожи над ним. При про­ рыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. В первые 2— 3 нед от начала возникновения острого остеомиелита патологические изме­ нения в костной ткани ребра рентгенологически почти никогда не выявля­ ются. Они становятся заметными при переходе процесса в хронический, ко­ гда начинается деструкция ребра и образование секвестра.

Лечение. Гнойник вскрывают, дренируют, назначают местное лечение ра­ ны и антибиотикотерапию. При хроническом остеомиелите со свищом и наличием секвестра производят резекцию ребра.

Хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа, паратифа. Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ребер, вызывает картину перихондрита или периостита. В дальнейшем образуются абсцесс и свищ. Иногда процесс переходит с одного хряща на другой, воз­ никают множественные свищи.

Клиническая картина. Воспаление хрящей сопровождается субфебрильной температурой, умеренной болезненностью, образованием припухлости в области реберного хряща и свища с гнойным отделяемым.

Лечение. Производят радикальное удаление пораженного хряща и части ребра.

6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки

Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вторично при ту­ беркулезном поражении легких или других органов. В анамнезе отмечается перенесенный ранее сухой или экссудативный плеврит.

125

Заболевание начинается с ограниченного туберкулезного поражения плев­ ры. Воспалительный процесс переходит на ребро, хрящ, грудину или ключи­ цу. Поражаются чаще нижние ребра, хрящи III—V ребер. Обращенная к плев­ ре поверхность ребра, хряща, ключицы или грудины узурируется, подвергает­ ся гнойному расплавлению. Затем образуется свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание сопровождается суб~ фебрильной температурой тела. На ограниченном участке ребер или хря­ щей, ключицы или грудины определяются утолщение, локальная болезнен­ ность. Кожа в течение длительного времени не изменяется. Диагноз под­ тверждается рентгенологическим и бактериологическим исследованиями.

Лечение. Назначают противотуберкулезную терапию (стрептомицин, ПАСК, изониазид, рифампицин, этионамид и др.), пунктируют гнойник и отсасывают гной. При неэффективности консервативной терапии удаляют пораженное ребро, иссекают свищевой ход.

Торакальный актиномикоз развивается вторично при распространении процесса из легкого на плевру, мышцы и кости грудной стенки.

Клиническая картина и диагностика. В грудной стенке определяется плотный инфильтрат, с которым спаяна багрового цвета кожа. Часто образуются мелкие абсцессы, свищи со скудным отделяемым в виде крошковатого гноя. В гное при микроскопическом исследовании находят мицелий и друзы гриба.

Лечение. Применяют общие принципы лечения актиномикоза (антибиотикотерапия, актинолизаты и другие средства).

6.2.5. Опухоли грудной стенки

Доброкачественные опухоли — липомы, фибромы, лимфангиомы — раз­ виваются медленно, не вызывая болезненных ощущений.

Лечение. Производят хирургическое удаление опухолей, главным образом по косметическим соображениям, с обязательным последующим гистологи­ ческим исследованием их.

Остеома, хондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и гру­ дины. Как правило, это доброкачественные опухоли, размер которых медлен­ но увеличивается. Однако иногда они начинают расти быстро, приобретают злокачественное течение, метастазируют. Опухоли переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не вызывая боли и заметных нарушений общего состояния. Иногда хондрома перерождается в хондросаркому, растущую внутрь грудной клетки, вызывая боль в груди, одышку.

Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плот­ ную консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.

Лечение. Производят хирургическое удаление хондром и остеом. При хондросаркоме лопатки показано полное удаление лопатки с окружающими тканями.

Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей груд­ ной стенки) характеризуются быстрым ростом. Опухоли в короткий срок достигают больших размеров, подвергаются распаду в центре, изъязвлени­ ям. Рост опухоли сопровождается общей интоксикацией, повышением тем­ пературы тела. При саркоме костей на рентгенограммах видно разрежение или разрушение костной ткани.

Лечение. Сочетают радикальное хирургическое вмешательство с лучевой и химиотерапией, т. е. проводят комбинированное лечение.

126

6.3. Трахея

6.3.1. Пороки развития

Атрезия трахеи — частичное или полное отсутствие ее просвета. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения.

Врожденный стеноз трахеи может быть первичным или вторичным при сдавлении ее аномальными сосудами и другими объемными образованиями. При первичных стенозах хрящевые кольца трахеи, как правило, резко де­ формированы. Различают 3 вида стеноза: распространенный (генерализо­ ванная гипоплазия); сегментарный (циркулярный) различной длины, рас­ полагающийся на любом уровне трахеи; воронкообразный, постепенно су­ живающийся до максимума вблизи карины.

Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода.

Клиническая картина. Для данного порока развития характерны затруд­ нение дыхания, резко нарастающее при заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой оболочки трахеи. При этом наблюдаются осиплость голо­ са, кашель, цианоз. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, компьютерной томографии, рентгенотомографии в прямой и боковой про­ екциях. Наиболее цтныо данные могут быть получены при магнитно-резо­ нансной томографии. В некоторых случаях возникает необходимость в ан­ гиографии аорты и ее ветвей.

Лечение. При первичном сегментарном стенозе, обусловленном врожден­ ной внутритрахеальной перепонкой, ее удаляют через бронхоскоп. При цир­ кулярном сужении проводят бужирование. Радикальным методом лечения яв­ ляется резекция суженного участка трахеи. Операция выполнима лишь у не­ большого числа больных с коротким сегментарным стенозом. При распро­ страненном стенозе, охватывающем более половины длины трахеи, рекомен­ дуется рассечь суженный участок на всем протяжении, а в образовавшийся дефект вшить хрящ из IV ребра. При вторичных стенозах, обусловленных сдавлением трахеи, лечение заключается в удалении сдавливающего субстрата (киста или опухоль средостения) либо рассечении одной из дуг аорты.

Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жа­ берных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (откры­ ваться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже — наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются не­ полные наружные свищи.

Диагноз основывается на данных фистулографии, позволяющей уточ­ нить расположение свища, его связь с просветом трахеи.

Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют. В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция.

6.3.2. Травматические повреждения

Клиническая картина и диагностика. При небольших надрывах трахеи со­ стояние больных остается удовлетворительным. Кашель появляется спустя некоторое время после получения травмы. Затем развиваются явления медиастинита. Иногда первые симптомы появляются довольно поздно вслед­ ствие образования рубца и стеноза трахеи.

127

При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тя­ желое: одышка, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуркации трахеи или пищевода нередко возникает пнев­ моторакс. Рентгенологическое исследование может выявить газ в средосте­ нии нередко в виде полоски вдоль трахеи.

Диагноз ставят на основании бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. Производят ушивание разрыва трахеи. Во время операции необ­ ходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены при травме. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеального давления накладывают трахеостому. После ушивания дренируют сре­ достение через разрез над яремной вырезкой.

Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (тубер­ кулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими.

Клиническая картина зависит от фазы воспаления и характеризуется каш­ лем, одышкой, присоединением симптомов воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является бронхоскопия.

Лечение. При остром и хроническом трахеите проводят противовоспали­ тельную терапию (антибиотики). Местно применяют щелочные, масляные ингаляции. При подслизистых абсцессах наряду с антибактериальной тера­ пией необходимо вскрыть абсцесс через бронхоскоп. При приобретенном дивертикуле трахеи иногда возможна его резекция.

6,3.4. Стенозы трахеи

Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными, обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и т. д.), и вторичными (компрессионными), обусловленными давлением извне. Выделяют, кроме то­ го, так называемый экспираторный стеноз.

По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсиро­ ванный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз трахеи. При компенсированном стенозе затруднение дыхания выражено нерезко. При субкомпенсации больные беспокойны; при осмотре видны втяжение подат­ ливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии.

Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы тра­ хеи после трахеостомии, особенно в тех случаях, когда длительное время проводилась искусственная вентиляция легких.

Данные анамнеза и появление приступов затрудненного дыхания (стридорозное дыхание) позволяют установить диагноз. Для уточнения особен­ ностей поражения выполняют ларингоскопию, трахеобронхоскопию, рент­ генологическое исследование, включая томографию в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Через суженный участок трахеи проводят и оставляют на срок до 1 года трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный уча­ сток трахеальными бужами. Одновременно назначают противовоспалитель­ ную терапию, включая лечение кортикостероидами. В случае неэффектив­ ности этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной части рекомендуется реконструктивная операция с использованием кожно­ го лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализа-

128