падает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызывая эмбо­ лию ее ветвей.

В диагностике повреждений вен основное значение принадлежит пра­ вильной оценке анамнеза и клинических симптомов. Важное значение име­ ют ультразвуковое исследование и флебография, позволяющие определить характер, локализацию и протяженность повреждения стенки вены.

Лечение. Повреждения вен требуют хирургического лечения. В зависимо­ сти от степени и характера ранения магистральных вен накладывают боко­ вой или циркулярный сосудистый шов либо производят пластику повреж­ денного магистрального сосуда аутовеной. Вены малого калибра перевязы­ вают. Перевязка магистральной глубокой вены для остановки кровотечения нежелательна вследствие угрозы развития поеттромбофлебитического син­ дрома

19.4. Хроническая венозная недостаточность

Понятием "хроническая венозная недостаточность" объединяют различ­ ные заболевания венозной системы нижних конечностей, сопровождаю­ щиеся недостаточностью клапанов вен, облитерацией или сужением маги­ стральных стволов, нарушением венозного кровообращения, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. К развитию хронической ве­ нозной недостаточности приводят наиболее часто поеттромбофлебитический синдром и варикозное расширение вен.

19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак­ теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид­ ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на­ блюдается у 17—25 % населения. До периода полового созревания варикоз­ ное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис­ ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормо­ нальной перестройкой женского организма в связи с беременностью, мен­ струациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кро­ вообращения.

Этиология и патогенез. Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причи­ ной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию за­ болевания, различают п е р в и ч н о е варикозное расширение вен и в т о ­ р и ч н о е .

При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормаль­ ные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли­ терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве­ нозных клапанов (наследственный характер заболевания).

571

крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­ являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев пора­ жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая под­ кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 % наблюдений.

При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­ тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­ шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­ ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­ черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Частым осложнением варикозного расширения является острый тром­ бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровидным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может про-

572

изойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с йеной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо­ жет быть довольно значительной.

Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони­ ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне­ стических данных и результатов объективного исследования не представля­ ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­ нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант­ ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­ лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­ чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­ кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­ вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­ чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение вари­ козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­ дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни­ кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­ рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка-

573

ми жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель- бе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­ кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­ жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­ торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­ верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­ вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­ го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­ проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

При неосложненном варикозном расширении вен применение инстру­ ментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации пер­ форантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смы­ каться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах (рис. 19.3). Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-веноз­ ного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный — крас­ ным цветом.

Лечение. Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему со­ стоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незна­ чительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметиче­ ские неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консерватив­ ное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболе­ вания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование по­ раженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специ­ альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено­ стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротерапию. Категорически запрещается использовать различные предметы туале-

574

Рис. 19.3. УЗ-диагностика состояния клапанного аппарата.

а — состоятельный клапан (створки полностью сомкнуты); б — несостоятельный клапан (створки смыкают­ ся не полностью).

та, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток веноз­ ной крови.

Э л а с т и ч е с к а я к о м п р е с с и я ускоряет и усиливает кровоток в глу­ боких венах, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализа­ ции обменных процессов в тканях. Важно научить больных правильно бин­ товать ногуБинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый последую­ щий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Следует реко­ мендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии от I до IV (т. е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.).

Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысо­ ком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического напря­ жения, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру произ­ водственной деятельности больному приходится длительное время сидеть, то ногам следует придать возвышенное положение, подставив под ступни специальную подставку необходимой высоты. Целесообразно через каждые 1—1'/г ч немного походить или 10—15 раз подняться на носки. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, уси­ ливают венозный отток. Во время сна ногам необходимо придать возвы­ шенное положение.

Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализо­ вать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшаю­ щие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше пре­ параты). Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспа­ лительные средства.

Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозно­ го расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30—35 °С) ножные ванны с 5—10 % раствором натрия хлорида.

575

Рис. 19.4. Операция Троянова—Тренделенбурга, Бебкока, Нарата.

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным ме­ тодом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечно­ стей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Перед операцией производится маркировка (желательно — под ультра­ звуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб И. Тальмана, Прагга, В. Шейниса). Опера­ цию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования ос­ новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей (рис. 19.4). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересече­ нию добавочных венозных стволов (w. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также яв­ ляется частой причиной рецидивов.

576

Рис. 19.5. Операция Линтона.

Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола це­ лесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечни­ ком зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обрат­ ном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая под­ кожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бин­ том. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облег­ чает выделение и удаление вены.

Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоя­ тельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней по­ верхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутст­ вии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка пробо­ дающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону (рис. 19.5). Операцию производят из разреза по внутренней

поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе­ ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.

В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования не­ состоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника.

Склеротерапия. Операция преследует следующие цели: 1) разрушить ин­ тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 2) добиться сли­ пания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тром­ ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­ литерации вены. Для достижения этой цели необходимо тщательно выпол­ нять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и другие, действие которых основано на коагуляции эндо­ телия.

М е т о д и к а с к л е р о т е р а п и и . В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение

ивводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушно­ го блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора

и1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытес­ няет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для кон­ такта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и по­ следующей облитерации ее. Если после введения склерозирующего раство­ ра не будет произведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб, который со временем подверг­ нется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может по­ вредить клапаны коммуникантных вен, что приведет к рефлюксу крови из глубоких вен и рецидиву варикозного расширения. Больному после инъек­

ции и наложения эластичного бинта предлагают ходить в течение 2—3 ч7 чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен.

Существуют также к о м б и н и р о в а н н ы е м е т о д ы л е ч е н и я , соче­ тающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мел­ ких ветвей. При комбинированных оперативных вмешательствах без удале­ ния основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и перевязы­ вают большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную. Несостоя­ тельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем поэтапно производится склеро­ зирование большой подкожной вены и ее притоков.

После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластичным бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному раз­ решают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7—8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8—12 нсд. У большинства больных (92 96) наступает из-

578