общий желчный проток и проток поджелудочной железы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани вы­ полняют панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом состоянии больных производят паллиативные опера­ ции — билиодигестивные анастомозы (холецистоеюностомию, холедохоеюностомию).

13.8. Желтуха

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух: гемолитическую, обтурационную, паренхиматозную (пече­ ночную).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интен­ сивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билиру­ бина. Процесс возникает при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего селезенки, при первичном и вторичном гиперспленическом синдроме (см. "Селезенка"). При этом образование непрямо­ го билирубина столь велико, что печень не успевает превратить его в свя­ занный (прямой) билирубин. Гемолитическая желтуха может быть вызвана также различными веществами, всасывающимися в кровь и способствую­ щими развитию гемолиза: гемолитические яды, продукты распада обшир­ ных гематом. УШ*

Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается в результате повреж­ дения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой (билирубинглюкуронид) уменьшается. Об­ разовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные ка­ пилляры, а большая его часть возвращается в кровяное русло. Наиболее час­ тыми причинами печеночной желтухи являются вирусный гепатит, желтуш­ ный лептоспироз (болезнь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление не­ которыми видами ядов (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соедине­ ния мышьяка, фосфора и т. д.).

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обу­ словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­ сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­ зы и желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика. На практике легче всего поставить диаг­ ноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике пече­ ночной и обтурационной желтух возникают довольно значительные труд­ ности.

При г е м о л и т и ч е с к о й желтухе кожные покровы приобретает уме­ ренно выраженную лимонно-желтую окраску, кожного зуда нет. Если воз­ никает анемия, отмечается некоторая бледность кожных покровов и слизи­ стых оболочек на фоне желтухи. Печень нормальных размеров или несколь­ ко увеличена; селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторич­ ного гиперспленического синдрома (см, "Селезенка") иногда выявляют вы­ раженную спленомегалию. Моча имеет темный цвет (повышение концен-

400

грации уробилиногена и стеркобилиногсна), реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно окрашен в темно-бурый цвет, концентра­ ция стеркобилина резко повышена.

В анализах крови отмечается повышенный уровень непрямого билируби­ на, прямой билирубин не повышен; умеренно выражены анемия, ретикулоцитоз, несколько увеличена СОЭ. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При п е ч е н о ч н о й желтухе кожные покровы имеют шафраново-жел­ тый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Та­ кой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации (при вирусном гепатите, холангите), в некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает без­ болезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи.

Нередко при печеночной желтухе, обусловленной циррозом печени, по­ являются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен пе­ редней брюшной стенки). Цвет кала несколько светлее, чем в норме. При холестатическим гепатите, сопровождающемся желтухой, кал ахоличен; мо­ ча приобретает темно-бурую окраску.

В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня пря­ мого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина. Уро­ вень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентра­ ция протромбина снижена. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно сильно — при печеночной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. Важной отличительной особенностью печеночной желтухи является значи­ тельное повышение уровня фруктозобисфосфат-альдолазы крови (до 10—12 ЕД), в то время как при обтурационной желтухе этот показатель повышен незначительно. Щелочная фосфатаза крови также повышена, особенно при вирусном гепатите.

В моче отмечается резкое повышение реакции на уробилин и уробилиноген. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом по­ ражении печеночной паренхимы билирубинурии нет. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально-диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При обтурационной желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при печеночной желтухе.

При о б т у р а ц и о н н о й желтухе кожные покровы приобретают желто­ вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­ лях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова­ ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­ зовыми.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные присту­ пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи­ тельно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы­ являют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной

401

-ЖЯ.:..'.

желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­ лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­ прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия —- перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­ храненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концен­ трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­ растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повыше­ на незначительно, концентрация протромбина в крови снижена.

Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обу­ словлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кро­ ме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые мето­ ды исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с обтурационной желтухой, реже — с печеночной, вызванной холестатическим гепатитом, холангитом.

Лечение, В предоперационном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных на нормали­ зацию нарушенных функций организма, ликвидацию холангита, нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови. Тщательная пред­ операционная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить опера­ тивное вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частоту по­ слеоперационных осложнений.

Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению парен­ химы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после опера­ ции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности по­ явления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Даже при ранних хирургических вмешательствах летальность достигает 5—15 % и более.

Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­ гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­ рина и др.

402

Трансдуоденальная папиллосфииктеротомии показана при етенозируюшем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков). При не­ операбельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным вмешательством.

Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Холедохоили гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закры­ вающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хрониче­ ском панкреатите. При этой операции общий желчный или общий пече­ ночный проток соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей то­ щей кишки.

Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа и желчные протоки в процессе филогенеза формируются вместе с двенадцатиперстной кишкой. Поэтому довольно часто они поражаются одновременно. Подже­ лудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки. Длина ее составляет 15— 20 см, ширина 3—6 см, толщина 2—3 см, масса железы в среднем 70—90 г.

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головку огибает двенадцатипер­ стная кишка; тело поджелудочной железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью — сальниковой сумкой (bursa omen talis). Задняя поверхность поджелудочной железы предлежит к нижней полой вене, верхнебрыжеечной вене и одноименной артерии, брюшной аорте, нижняя — соприкасается с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Позади поджелудочной железы в месте перехода ее головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды, а на уровне верх­ него края железы по направлению к ее хвосту — селезеночная артерия. Селезеночная вена рас­ положена позади железы (рис. 14.1).

Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния мел­ ких дольковых протоков. Диаметр его колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком. В 10 % случаев добавочный проток берет на се­ бя основную дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных от­ делов общего желчного протока и протока поджелудочной железы различны. Более часто оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на большом сосочке двенадцатипер­ стной кишки (67 %), иногда ампула отсутствует (30 %). Общий желчный проток и проток поджелудочной железы при этом варианте впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно. Иногда они соединяются друг с другом на значительном расстоянии от большого сосочка двенадцатиперстной кишки (3 %) и открываются одним отверстием, не образуя ампулу. В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно в ма­ лом дуоденальном сосочке, расположенном на 2—3 см выше большого дуоденального со­ сочка.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis), которая снабжает кровью большую часть головки. Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеноч­ ной артерии (a. lienalis) — тела и хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с арте-

403

Рис. 14.1, Анатомия поджелудочной железы.

1 — желудок; 2 — селезенка; 3 — поджелудочная железа; 4 — верхние брыжеечные артерии и вена; 5 — бры­ жеечные лимфатические узлы; 6 — проток поджелудочной железы; 7 — добавочный проток поджелудочной железы; 8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — толстая кишка; 10 — общий желчный проток; 11 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 12 — печеночные лимфатические узлы; 13 — парааортальные лимфатиче­ ские узлы.

риями и впадают в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в воротную вену (v. porta).

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю подже­ лудочной железы, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке. Частично лимфа оттекает в забрюшинные лимфатические узлы по ходу абдоминального отдела аорты и нижней полой вены. Лимфатическая система поджелудочной железы тесно связана с лимфа­ тической системой желудка, кишечника, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селе­ зеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудоч­ ной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость.

Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек, отделенных друг от друга прослойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток, обра­ зующих ацинусы. За сутки железа выделяет 1000—1500 мл прозрачного щелочного (рН 7,0— 8,0) панкреатического сока. Особые паренхиматозные клетки поджелудочной железы образуют скопления величиной 0,1—1 мм (панкреатические островки, островки Лангерганса), они име­ ют округлую или овальную форму, хорошее кровоснабжение и иннервацию. Панкреатические островки не имеют выводных протоков. В них выделяют четыре типа клеток: а, р, б и f-клетки, обладающие различными функциональными свойствами.

а-Клетки вырабатывают глюкагон, являющийся антагонистом инсулина. (З-Клетки проду­ цируют инсулин, который увеличивает поглощение глюкозы тканями, снижает содержание са­ хара в крови, способствует фиксации гликогена в клетках печени. В противоположность инсу­ лину глюкагон способствует выделению глюкозы из запасов в клетках печени и поддержанию уровня сахара в крови на оптимальном физиологическом уровне, 8-Клетки продуцируют соматостатин, оказывающий ингибирующее действие на желчеобразовательную функцию печени, продукцию желудочного, кишечного сока и внешнесекреторную функцию поджелудочной же­ лезы. Кроме того, соматостатин тормозит секрецию гормона роста, f-Клетки секретируют пан­ креатический полипептид, физиологическая роль которого пока не устаноааена. Клетки полжелудочной железы секретируют липокаин, который оказывает липолитическое действие, предотвращает гиперлипемию и жировую дистрофию печени.

Протеолитические, липолитические и амилолитнческле энзимы синтезируются и сохраня-

404