Между центральной нерёной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и об­ ратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижа­ ется, а при их дефиците повышается, что приводит не только к усилению функции щитовид­ ной железы (гипертиреозу), но и к диффузной или узловой гиперплазии.

Физиологическая роль тиреоидных гормонов многогранна. Они контролируют скорость по­ требления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, липолизу, синтезу многих белков, оказывают хронотропный и ионотропный эффекты на сердеч­ ную мышцу, стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, повышают эритропоэз и т. п. Т^ и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значитель­ ный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматиче­ ским и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех про­ цессов обмена веществ, вплоть до микседемы (см. "Гипотиреоз").

Патологоанатомическая картина. Большинство заболеваний щитовидной железы вызывает ограниченное (узловое, очаговое) или диффузное ее увеличение — зоб (struma). Это может быть вызвано чрезмерным накоплением коллоида в фолликулах, гиперплазией фолликулярного эпителия, лимфоидной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани, развитием вос­ паления, опухолью (доброкачественной или злокачественной) и другими причинами. Различа­ ют две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпите­ лия (обычно макроили микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сфор­ мированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Часто наблюдается сочетание обеих форм. Гиперплазия эпителия бывает диффузной (равномерно поражается вся железа) и очаго­ вой (поражаются отдельные участки, из которых могут развиваться узлы).

Таким образом, понятие "зоб" в сущности не является диагнозом. Оно лишь означает, что имеется какое-то заболевание щитовидной железы, сопровождающееся постепенным увеличе­ нием объема органа. При расспросе и объективном исследовании предстоит выяснить истин­ ную причину заболевания.

4.1. Методы исследования

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболева­ ниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных наруше­ ний (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной желе­ зы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах же­ лезы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инород­ ного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место прожи­ вания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального со­ стояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеваре­ ния; обменными нарушениями и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба (рис. 4.2), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию уз­ лов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функ­ ции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном со­ стоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худоща­ вое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреоток­ сикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набуха­ ние подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

49

изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, прида­ вая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что не­ редко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глота­

ния и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль­ ца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование

области шеи и органов (рудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке лого органа, сдавлепие или смешение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), УС­ ЫНОВИТЬ возможное метастатическое поражение легких. Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаимораспо-

SO

ложении органов шеи, наличии патологических образований дает ультразвуковое исследование. При необходимости производят компь­ ютерную томографию (КГ) или магнитно-резонансную томогра­ фию (МРТ) (рис. 4.3, а, б, в; рис. 4.4, а, б).

Ультразвуковое исследование

(УЗИ) с использованием совре­ менных аппаратов с цветным кар­ тированием и возможностью по­ лучения трехмерного изображения занимает лидирующие позиции в диагностике заболеваний щито­ видной железы. Основными пре­ имуществами УЗИ являются неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного по­ вторения полипозиционного ис­ следования, а также других диаг­ ностических и лечебных процедур под ультразвуковым наведением. Метод позволяет с большой точ­ ностью определить размеры желе­ зы, рассчитать ее объем, массу и степень кровоснабжения. Нор­ мальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для жен­ щин — до 18 мл. Объем каждой до­ ли щитовидной железы рассчиты­ вают по формуле:

V = А - В - С - 0,479,

где А — длина доли; В — толщина доли; С — ширина доли щитовид­ ной железы (в см), 0,479 — коэф­ фициент коррекции на эллипсо­ видную форму доли.

С помощью УЗИ можно уста­ новить диффузный или узловой (многоузловой) характер пораже­ ния щитовидной железы, ее кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структу­ ру, плотность и другие УЗ-харак- теристики. Исследование позво-

Рис. 4.3. Ультразвуковые сканографы.

а — киста щитовидной железы; б — узловой кол­ лоидный зоб (указан стрелкой); в — цистаденома щитовидной железы (указана стрелками).

51

зволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощае­ мого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10 %, через 24 ч — 20—30 %. Повышение поглощения I13' наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Период полураспада I13' — около 8 сут, поэтому в последнее время часто применяют I123 с периодом полураспада 2 '/4 ч или Тс9 9 т (пертехнетат) с пе­ риодом полураспада 5 ч.

Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на определе­ нии пространственного распределения I'31 в щитовидной железе (рис. 4.5). Это позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие мета отнял ракм щитовидной железы). УЗИ позволяет гакже оценить функцио-

нальную активность железы при диф­ фузном токсическом зобе. Повышенное накопление I13' автономной аденомой (узлом) указывает на его функциональ­ ную гиперактивность ("горячий" узел). Узел, не накапливающий радиофарм­ препарат (РФП), называют "холодным" (рис. 4.6). Такие узлы в 10—15 % наблю­ дений бывают злокачественной приро­ ды. Не накапливают РФП также кисты, участки фиброза, кальцификаты щито­ видной железы. В последние годы для

изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосо­ вых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возврат­ ных гортанных нервов.

Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ иМРТ.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы является наиболее дос­ товерным методом, отражающим ее функциональное состояние. С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови уровень общего Т4 (норма 64—150 нмоль/л), свободного Т4 (норма 10—26 пмоль/л), общего Т3 (норма 1,2—2,8 нмоль/л), свободного Т3 (норма 3,4—8,0 пмоль/л). Повышение содержания тиреоглобулина в своротке крови используют в ди­ агностике тиреотоксикоза, воспалительных заболеваний и повреждений, рецидивов или метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Большое количество тиреоглобулина выделяется в кровь при операциях на

Рис. 4.6. Сканограмма щитовидной железы,

а — "горячий" узел; б — "холодный" узел.

53

щитовидной железе. При эндемическом и спорадическом зобе уровень тиреоглобулина обычно коррелирует с объемом щитовидной железы. Опреде­ ление уровня ТТГ (тиреотропина, норма 0,5—5,0 мЕД/л) высокочувстви­ тельными методами позволяет судить о функциональном состоянии щито­ видной железы, установить взаимосвязь функции гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.

Определение уровня тиреокалъцитонина является одним из важнейших критериев диагностики медуллярного рака щитовидной железы, С-клеточ- ной гиперплазии, а также своевременного выявления рецидива рака после проведенного радикального лечения. Указанный метод применяют в обсле­ довании членов семей пациентов с синдромом множественной эндокрин­ ной неоплазии II типа (МЭН-ПА) — сочетание медуллярного рака щито­ видной железы, феохромоцитомы, гиперплазии или аденомы паращитовидных желез. МЭН-ПБ — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации ске­ лета.

Среди функциональных проб наиболее часто используется проба с тиреолиберином (тиреотропин-рилизинг-гормон, ТРГ), которая дает точную информацию о нарушениях, возникающих на уровне гипоталамуса, гипо­ физа, щитовидной железы. Эта проба применяется для контроля лечения тиреоидными гормонами. У практически здоровых лиц уровень ТТГ в сы­ воротке крови в ответ на введение ТРГ повышается более чем в 5 раз по сравнению с исходным. При диффузном токсическом зобе повышения ТТГ в ответ на введение ТРГ не отмечается.

Особенно важен тест с тиреолиберином при гипотиреозе. При первич­ ном гипотиреозе, связанном с поражением щитовидной железы, концентра­ ция ТТГ в сыворотке крови при проведении пробы может увеличиваться в 20 раз и более по сравнению с исходной, которая выше, чем в норме. При вторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) уровень ТТГ низкий или нормальный, а реакция на введение ТРГ отсутствует. При третичном гипотиреозе, обусловленном поражением гипоталамуса и нарушением функции эндогенного ТРГ, уровень ТТГ не повышен и увеличивается на стимуляцию ТРГ.

Исследование аутоантител к различным компонентам ткани щитовидной железы включает определение уровня аутоантител к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену), ко второму коллоид­ ному антигену, к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующих, тиреоидблокирующих). Выявление повышенного уровня аутоантител характерно для раз­ личных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы могут развиваться на фоне нормальной функциональной активности (эутиреоз), повышенной функциональной ак­ тивности (гипертиреоз, тиреотоксикоз) и сниженной функциональной ак­ тивности (гипотиреоз).

Гипертиреоз — повышение функциональной активности самой щитовид­ ной железы (может быть физиологическим и патологическим).

Тиреотоксикоз — синдром, вызванный стойким и длительным избытком в организме тиреоидных гормонов, развивающийся при различных заболе­ ваниях и патологических состояниях организма.

Тиреотоксикоз наблюдается при ряде заболеваний щитовидной железы — диффузном токсическом зобе (ДТЗ), токсической аденоме, многоузловом токсическом зобе, подостром тиреоидите (первые 1—2 нед), аутоиммунном тиреоидитс ("хаситоксикоз"), послеродовом (немом, безболевом) тиреоиди­ те, фолликулярном раке Среди других причин тиреотоксикоза» не связан-

54