грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­ чевого пузыря (цистографию).

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у де­ тей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых раньше применяли различно­ го вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказа­ ний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ноше­ ние бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой ме­ шок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сра­ щений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения та­ ких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячива­ нием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыже­ вого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области гры­ жевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболива­ нием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у грудных детей заклю­ чается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регу­ лярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мус­ кулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выяв­ ление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до разви­ тия осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры насе­ ления, в частности школьников и людей пожилого возраста.

10,1.1. Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97 %. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Э м б р и о л о г и ч е с к и е с в е д е н и я . С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В по­ следующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание диверти­ кула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка се­ менного канатика (фуниколоцеле).

А н а т о м и я п а х о в о й о б л а с т и . При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутрен-

251

Рис. 10.3. Задняя поверхность передней брюшной стенки.

1 — срединная пупочная складка брюшины; 2 — прямая мышца живота; 3 — артерия и вены эпигастрия; 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — сосуды яичника; 6 — наружная подвздошная артерия; 7 — наружная под­ вздошная вена; 8 — межъямочковая связка; 9 — семявыносящий проток; 10 — мочеточник; 11 — мочевой пузырь; 12 — семенные пузырьки; 13 — предстательная железа; 14 — надпузырная ямка; 15 — медиальная паховая ямка; 16 — латеральная паховая ямка; 17 — латеральная пупочная складка; 18 — медиальная пупоч­ ная складка; 19 — брюшина.

ним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу­ партовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­ метр его составляет 1,2—3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­ чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­ бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­ натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­ локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины ос-

252

тается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­ шем формируется врожденная па­ ховая грыжа, при которой влага­ лищный отросток является грыже­ вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают

иу взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные паховые грыжи.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ям­ ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже­ вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различ­ ной высоте среди элементов семен­ ного канатика. При пахово-мошо-

ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая п а х о в а я г р ы ж а имеет косое направление только в началь­ ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­ чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая п а х о в а я грыжа выходит из брюшной полости через ме­ диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­ шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

С к о л ь з я щ и е п а х о в ы е грыжи образуются в том случае, когда од­ ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­ шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1—1,5 % всех паховых грыж. Они возни­ кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­ розного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, что-

253

бы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па­ ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно­ вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивании при натуживайии в вер­ тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно­ го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель­ ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па­ хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагиннруя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по­ верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль­ ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде­ лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­ пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­ чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­ жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая п а х о в а я г р ы ж а в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од­ носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­ рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­ чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

П р я м а я п а х о в а я грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­ лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­ хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­ тика.

С к о л ь з я щ а я п а х о в а я грыжа не имеетпатогномоничных призна­ ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­ чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригосколией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­ стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­ рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­ чивание пояатяется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает

254

мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­ жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­ вать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи (см. "Бедренные грыжи").

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой па- хово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­ верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­ нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­ мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­ нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­ холью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас­ ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на­ ружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое коль­ цо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собст­ венно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос­ новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы­ прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­ хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­ чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельны-

255

Рис. 10.5. Пластика передней стенки пахового канала по способу Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимба- ровского. Подшивание верхнего лоскута апоневроза на­ ружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке над семенным канатиком.

ми швами — верхний лоскут апоневроза на­ ружной косой мышцы живота. Нижний лос­ кут апоневроза фиксируют швами на верх­ нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­ зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­ фикацией способа Боброва—Жирара и отли­ чается от него лишь тем, что к паховой связ­

ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­ мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­ цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­ невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­ поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­ нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­ двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­ жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­ галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­ тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­ роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­ го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у

256