словленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство дисфагии, ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференциро­ вать данное заболевание от рака, стриктур пищевода.

При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется деформа­ ция его в виде четок, псевдодивертикулов, штопора. Диаметр пищевода вы­ ше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой обо­ лочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При по­ вторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопия имеет значение только для исключения органических за­ болеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования.

Эзофаготонокимография выявляет спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сокращения. Определяют постоянное рефлекторное рас­ слабление нижнего пищеводного сфинктера. «*Ы#в***>' *

Фармакологическая проба с ацетилхолином и карбахолином отрица­ тельная.

Течение заболевания длительное, дисфагия то усиливается, то исчезает почти бесследно. При вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме симптомы обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена.

Лечение. При консервативном лечении назначают щадящую диету, пре­ параты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии и бал­ лонной дилатации производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии

Заболевание связано с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пище- водного рефлюкса и развитию пептического рефлюкс-эзофагита.

Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимо­ стью". Для продвижения содержимого пищевода через кардию бывает дос­ таточным давление 4 мм рт. ст.; в обратном же направлении движение воз­ можно лишь при повышении давления до 80 мм рт. ст. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера выше, чем в пищеводе и желудке (в среднем 22—28 мм рт. ст.). Оно обусловлено тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищево- дному рефлюксу. Наибольшее значение имеет поддиафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует реф­ люксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях. Попаданию желудочного содержимого в пищевод препятствуют "слизистая розетка" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, складки Губарева (складка слизистой оболочки у места соединения пище­ вода с желудком), замыкальный рефлекс на нижний пищеводный сфинктер при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пи­ щей и др.

Наиболее часто (в 50 % случаев) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера бывает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см. "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

205

7,7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

Заболевание обусловлено часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительное воздействие на слизи­ стую оболочку пищевода агрессивного желудочного сока, желчи, панкреа­ тического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании ко­ торых образуется доброкачественная стриктура. Течение заболевания подострое или хроническое. Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается у детей раннего грудного возраста.

Этиология и патогенез. Причиной рефлюкс-эзофагита является наруше­ ние замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и как след­ ствие желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит часто воз­ никает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной бо­ лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите, ожирении, после различных оперативных вмешательств (резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия и др.).

Патологоанатомическая картина, В легких случаях отмечаются умерен­ ная гиперемия и отек слизистой оболочки, в тяжелых наблюдаются воспа­ лительные изменения не только в слизистой оболочке, но и в подлежащих слоях. В зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до ис­ следования, в нижней части пищевода обнаруживают единичные или мно­ жественные эрозии, язвы, рубцы. В ряде случаев происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндриче­ ским эпителием желудочного типа. Это заболевание получило название "пищевод Баррета". Его относят к предраковым заболеваниям, потому что риск развития рака при этом заболевании возрастает более чем в 40 раз.

Эрозии, язвы и другие изменения, присущие пептическому эзофагиту, локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода. Эрозии и язвы могут быть одиночными, множественными, сливными, циркулярно охватывающими слизистую оболочку пищевода. В краях язвы может быть обнаружена метаплазия цилиндроклеточного эпителия (язва Баррета). У 8— 10 % этих больных на фоне язвы развивается рак. У некоторых больных при рубцевании язв происходит продольное сморщивание пищевода (синдром Баррета).

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят изжога, ощуще­ ние жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода же­ лудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вы­ зывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирационной пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способ­ ствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, куре­ ние. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловле­ на функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой обо­ лочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превали­ ровать симптомы основного заболевания.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспи-

206

рационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищево­ де — стриктура его и укорочение.

Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, на­ личия характерных симптомов заболевания.

Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнару­ жить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную ин­ формацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочнопищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с "Тс и подсчетом сигна­ лов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Оп­ ределение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позво­ ляет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинкте­ ра и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заболевания.

По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — цирку­ лярные дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного за­ болевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В за­ висимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадя­ щую диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи дол­ жен быть разрешен за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочно­ го сока назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно на­ значать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения ниж­ него пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины.

Не рекомендуется назначать средства, понижающие тонус нижнего пи­ щеводного сфинктера (антихолинергические и бета-адренергические препа­ раты, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, кофеин). Следует исклю­ чить прием алкоголя и курение. При эзофагите I—II стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного от­ верстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют при­ менять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Ча­ ще производят фундолликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пла- стику по Хиллу (Hill).

При операции Ниссена (рис. 7.3) вокруг пищевода из фундального отде­ ла желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксиру-

207

Рис. 7.3. Фундопликация по Ниссену.

ют окутывающую пищевод зад­ нюю стенку желудка к передней и к пищеводу. У 85—90 % больных, оперированных по этой методи­ ке, получены хорошие и удовле­ творительные результаты. В по­ следнее время для корригирова­ ния угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круг­ лую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищево­ да через угол Гиса и фиксируют к желудку.

Пептическая язва пищевода

составляет около 1,5 % заболева­ ний глотки и пищевода. Чаще за­

болевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста.

Клиническая картина, диагностика и лечение аналогичны таковым при рефлюкс-эзофагите. \Ш»

7.8. Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболоч­ ки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные диверти­ кулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания сли­ зистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и об­ разованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторо­ ну пораженного органа. Тракционный механизм наблюдается в самом нача­ ле развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.

В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют (рис. 7,4) на глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62 % всех дивертику­ лов пищевода), элибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17 %), эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21 %). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой,

Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы образу­ ются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка ГЛОТКИ представлена слабыми пучками нижнего конст­ риктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизон­ тальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это

208

Рис. 7.4. Локализация дивертикулов пищевода.

I — глоточно-пишеводный (Ценкера); 2 — эпибронхиальный; 3 — эпифрснальный.

наиболее слабое место в задней стенке глотки. Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вслед­ ствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатоми­ чески слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m. cricopharyngeus (рис. 7.5). Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Лаймера— Геккермана, расположенного ниже m.cricopha­ ryngeus. Таким образом, основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) ди­ вертикулов имеет нарушение раскрытия (ахала-

зия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.

Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов с глоточно-пи- щеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­ денной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при прогла­ тывании жидкости, удушье, ка­ шель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших разме­ ров на шее при отведении голо­ вы назад выявляется выпячива­ ние, имеющее мягкую конси­ стенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно опреде­ лить шум плеска. При длитель­ ной задержке пищи в диверти­ куле появляется гнилостный запах изо рта.

Глоточно-пишеводный ди­ вертикул иногда осложняется

209

жет стать причиной флегмо­ ны шеи, медиастинита, сеп­ сиса. Регургитация и аспи­ рация содержимого дивер­ тикула приводят к хрониче­ ским бронхитам, повтор­ ным пневмониям, абсцес­ сам легких.

Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружаю­ щих тканей мешка диверти­ кула через разрез впереди m. stemocleidomastoideus (рис. 7.6). Перед операцией в пищевод вводят толстый

зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивер­ тикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшиваю­ щего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предвари­ тельно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При диверти­ кулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и на­ кладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертику­ ла дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyn­ geus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В по­ следние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию че­ рез эндоскоп.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве слу­ чаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентге­ нологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводнотрахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эро­ зия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пище­ вода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъеди­ нения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давле­ ния в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном от­ деле пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повы­ шением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пи-

210