Ф о т о д и н а м и ч е с к а я т е р а п и я — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­ сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­ рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­ шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­ зование пищеводно-трахеальной фистулы.

Д и л а т а ц и я п и щ е в о д а бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­ рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­ тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­ странение и рост опухоли и исходы лечения.

7.9.2.2. Саркома

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1— 1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (75 %).

Патологоанагпомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообраз­ ны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево­ да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль­ ных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, ло­ кализующаяся в основном в средней и нижней третях его. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, ин­ фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла­ бость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей вдыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

лава 8. ДИАФРАГМА

Диафрагма — сухожильно-мышечная пере­ городка, разделяющая грудную и брюшную по­ лости. Она имеет вид двух сухожильных купо­ лов с вдавлением между ними. Мышечная

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части — перикардом, снизу — внугрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафраг­ мы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсу­ лой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селе­ зенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соот­ ветствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, на­ личия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардодиафрагмальная артерии, отходящие от внутрен­ ней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной ве­ нам, а также венам пищевода.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аор­ ты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому вос­ палительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через ретроперикардиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и около­ пищеводные.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами. '* Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Стати­

ческая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облетают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной по­ лости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

226

8.1. Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагно­ стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­ лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон­ ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено­ логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис­ кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

8.2. Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ­ водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль­ ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95 % случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни­ кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­ стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со­ четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­ птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­ дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемоили пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ ция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов­ ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха­ рактера травмы операцию начинают с лапароили торакотомии.

8,3. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­ лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден­ ные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в резуль­ тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­ общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встреча­ ются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснич- но-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приоб­ ретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли­ пома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп­ пу, так как они имеют ряд особенностей (см. "Грыжи пищеводного отвер­ стия").

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей пере­ мещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во­ рот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишеч­ ные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопрово­ ждающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступооб­ разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле­ ние полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.

228