улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.

Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­ сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­ нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­ чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­ дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­ пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­ мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­ тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­ образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.

11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки

Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхожде­ нию их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Из злокаче­ ственных опухолей наиболее часто наблюдается рак желудка (98 %). Добро­ качественные опухоли встречаются менее чем в 2 %. Более 20 % всех доб­ рокачественных опухолей пищеварительного тракта локализуются в же­ лудке.

11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка. Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболоч­ ки, и интрамуральные. Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизи­ стой оболочки; 2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (бо­ лезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.); 3) интрамуральные опухоли (лейомиома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеротопические островки поджелудочной железы, фибромы); 4) воспалительные опухоли (эозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоид); 5) кисты слизистой оболочки — мукоцеле, подслизистые кисты; 6) смешанная группа.

Клиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхно­ стно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизи­ стой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачест­ венные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающей­ ся при язвенной болезни.

Лейомиомы, нейрогенные и.другие интрамуральные опухоли могут дости-

328

гать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют че­ рез привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермитгирующую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно.

Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоско­ пическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно про­ текающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию поли­ пов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в ди­ агностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип рос­ та и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диаг­ ностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо пред­ принять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологиче­ ским исследованием удаленной опухоли.

Полипы. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в пря­ мой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4 %). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классифика­ ции), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же­ лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь­ ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас­ полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест­ венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.

Г и п е р п л а с т и ч е с к и е п о л и п ы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неоплазии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне геликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие от­ носится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути де­ ла, множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79 % па­ циентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический геликобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофическим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпла­ стических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов.

329

клеток, большое число митозов. Подобно тол сто кишечным полипам, их '*

ззо

тем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос­ та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек­ ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под­ вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак­ тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимы частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо­ ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб­ рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под­ лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи­ ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха­ рактера их структуры.

Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка интрамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про­ свет желудка и располагаться в под слизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Под слизистое расположение лейомиом встре­ чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време­ нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу­ ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подслизистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз­ ном росте).

По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо­ миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно­ видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга­ ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю­ шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со­ ответствующие исследования не убедят в обратном.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско­ пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе­ ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас­ сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной эксцизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст-

331