тивного лечения. Оно включает мероприятии, направленные на ликвида­ цию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметабо­ литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ ми, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффектив­ ности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцируюшей функ­ ции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным мето­ дом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в об­ ласти головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.

14.6. Опухоли поджелудочной железы

Данный вид новообразований встречается крайне редко. Различают эпи­ телиальные опухоли (аденомы, цистаденомы), опухоли мезенхимального происхождения (фибромы, липомы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы). Выделяют также дизонтогенетические опухоли (терато­ мы). Кроме того, новообразования могут развиваться из клеток островкового аппарата (нейроэндокринные опухоли). Большая часть из них гормональноактивны. Данные опухоли могут быть как злокачественными, так и доб­ рокачественными. Поэтому их целесообразно выделять в отдельную группу новообразований.

14.6.1. Доброкачественные опухоли

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет. Небольшие опухоли, как правило, протекают бес­ симптомно и являются случайной находкой при ультразвуковом исследова­ нии, компьютерной томографии или лапаротомии, выполненных по поводу другого заболевания. При крупных опухолях (более 5 см в диаметре) боль­ ные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, дис­ пепсические расстройства, запор или понос, что обычно обусловлено сопут­ ствующим хроническим панкреатитом. При локализации опухоли в головке железы наблюдают симптомы компрессии двенадцатиперстной кишки, еще реже развивается механическая желтуха, обусловленная сдавлением терми­ нального отдела общего желчного протока.

Объективное исследование больного имеет малую диагностическую цен­ ность. Пропальпировать саму опухоль удается достаточно редко (чаще всего при цистаденоме или тератоме).

Наиболее информативны данные УЗИ и КТ, при которых в ткани под-

427

желудочной железы выявляют образование с ровными контурами. Оконча­ тельный диагноз возможен только после морфологического исследования биоптата опухоли, выполненного чрескожно под контролем УЗИ или КТ.

Лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы только хи­ рургическое. При отсутствии клинической симптоматики и твердой уверен­ ности в доброкачественной природе заболевания по данным чрескожной биопсии возможно наблюдение за больным с ежегодным ультразвуковым контролем за динамикой роста новообразования. Больным с большими опу­ холями, когда нельзя исключить злокачественное перерождение, а тем бо­ лее при компрессионном синдроме показано оперативное лечение. Объем операции зависит прежде всего от размеров новообразования и его локали­ зации. Опухоли, расположенные в головке и теле поджелудочной железы, обычно энуклеируют. При опухолях хвоста железы чаще используют дистальную резекцию органа.

14.6.2. Злокачественные опухоли

Злокачественные новообразования поджелудочной железы принято под­ разделять на эпителиальные (рак), неэпителиальные (различные виды сар­ ком), смешанные и неклассифицируемые. Среди них наиболее часто на­ блюдают рак поджелудочной железы, в то время как другие виды опухолей встречаются крайне редко.

14.6.2.1. Рак поджелудочной железы

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболе­ ваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 000 новых случаев рака поджелудочной же­ лезы. К 90-м годам двадцатого столетия частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с 30-ми годами более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы состав­ ляет 8,6 на 100 000 населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто

регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча­ ще, чем женщины (рис. 14.8).

В этиологии рака поджелудочной же­ лезы имеет значение ряд факторов: ку­ рение, алкоголизм, хронический пан­ креатит (в особенности кальцифицирующий панкреатит), чрезмерное упот­ ребление жареного мяса, животных жи­ ров, кофе, сахарный диабет, алиментар­ но-конституциональное ожирение, эк­ зогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras. Необходимо отметить, что среди всех известных онкогенов, ко­ торые контролируют рост клеток. муха-

42К

наруживается более чем у 95 % больных адепокарциномой поджелудочной железы. Столь высокий уровень мутации ранее не был выявлен ни при од­ ном другом виде злокачественных опухолей. Возможно, что данный способ генетического исследования (панкреатический сок больных) займет важное место в ранней диагностике рака поджелудочной железы, особенно у лиц с семейной формой заболевания.

Патологоанатолшческая картина. Рак поджелудочной железы у подав­ ляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод­ ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в пече- ночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис­ ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболева­ ния зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­ является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­ стью, диспепсическими явлениями, ТЯЖЕСТЬЮ В животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­ тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ ние). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расце­ ниваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза по­ звоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симпто­ мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож­ ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной же­ лезы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является ме­ ханическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются сим­ птомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией верти­ кального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки.

Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом впе­ ред положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблю­ дают ее тромбоз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — ва­ рикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в свя­ зи с развитием регионарной портальной гипертензии,

У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной же­ лезы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

429

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гелатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче­ ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за­ пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль­ ной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый ин­ фильтрат и нередко обнаружить асцит и спленомегалию.

Врутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже­ лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

Впоздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию.

Вбиохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухо­ левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель­ ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы являет­ ся карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож­ дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в де­ сятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы­ явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входя­ щих в группу риска.

Впоследнее время появились сообщения о высокой степени информа­ тивности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно­ стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной ди­ агностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.

Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две­ надцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных сим­ птомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смешение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нис­ ходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При зна­ чительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и ин­ фильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгено­ логические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструмен­ тальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верифика­ ции диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новооб­ разования под контролем ультразвукового исследования или компьютер­ ной томографии.

430

При этом у 90—95 % больных удается получить морфологическое иодтверждение диагноза.

В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, при­ меняя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюр­ ный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над раз­ личными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстоя­ ния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли разме­ ром менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувст­ вительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более.

Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы яв­ ляется ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается об­ наружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитоло­ гическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком­ пьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить ново­ образование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При­ менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя мезентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных ин­ струментальных способов исследования (рис. 14.6).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стрик­ тура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хрони­ ческим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологиче­ ского очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке го­ ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуо­ денального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весь­ ма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается ус­ тановить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объе­ диняется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные опера­ ции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока­ лизации опухоли и ее размеров.

При раке г о л о в к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу­ дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральный отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а

431

также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца- типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра­ нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резектабельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален­ ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной ре­ зекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3—8 %.

При р а к е г о л о в к и и тела п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , а так­ же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца­ типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера­ цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяже­ лого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдален­ ные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при пан­ креатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

П р и р а к е т е л а и х в о с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы выпол­ няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запу­ щенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и при неоперабельных формах рака под­ желудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны­ ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо­ жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва­ куации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрес­ сии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических про­ тезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол­ жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша­ тельств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна­ чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

432