Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузин М.И.- Хирургические болезни - 2005.pdf
Скачиваний:
1066
Добавлен:
07.02.2015
Размер:
46.99 Mб
Скачать

приятный, однако пациенты нередко остаются низкорослыми. В случае зло­ качественной андростеромы, особенно при наличии отдаленных метастазов (печень, легкие), прогноз неблагоприятный. Химиотерапию злокачествен­ ных опухолей проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

27.1 А, Кортикоэстрома

Кортикоэстрома — опухоль коры надпочечников, в избытке продуци­ рующая эстрогены. Встречается очень редко, обычно злокачественная. Ги­ перпродукция эстрогенов ведет к развитию симптомов феминизации (фе­ минизирующая опухоль).

Клиническая картина, диагностика. У девочек заболевание проявляется ускоренным физическим и ранним половым развитием, у мальчиков — от­ ставанием полового созревания. У мужчин выявляют симптомы феминиза­ ции — гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, атрофию яичек и по­ лового члена, нарушение половой функции, олигоспермию.

В диагностике важное значение имеет повышение уровня эстрогенов (эстрадиола) в крови, результаты УЗИ, КТ или МРТ. Для выявления отдален­ ных метастазов исследуют легкие, печень, кости.

Лечение — хирургическое, удаление опухоли с пораженным надпочечни­ ком. Химиотерапию проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

Прогноз аналогичен таковому при андростероме.

27.1.5. Феохромоцитома

Феохромоцитома (хромаффинома) — опухоль, происходящая из хромаффинных клеток диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы). Наиболее компактная их локализация отмечена в мозговом слое надпочеч­ ников. В то же время хромаффинную ткань можно обнаружить в области симпатических ганглиев и сплетений, по ходу брюшной аорты (особенно у места отхождения нижней брыжеечной артерии — орган Цуккеркандля), области солнечного сплетения, в воротах печени и почек, в стенке мочевого пузыря, в широкой связке матки, по ходу кишечника, в средостении, мио­ карде, на шее, в полости черепа и др.

Заболевание несколько чаще встречается у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет. 10 % больных составляют дети. Частота в популяции — 1 : 200 000, хотя некоторые авторы считают ее более высокой.

В 90 % наблюдений опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников, однако в 10 % выявляют поражение обоих надпочечников. В 10 % случаев отмечается вненадпочечниковая локализация опухоли (параганглиомы), 10 % хромаффинных опухолей имеют семейный характер и примерно в 10 % наблюдений встречаются злокачественные феохромоцитомы (так на­ зываемое правило 10 %). Злокачественные феохромоцитомы называют феохромобластомами, они чаще имеют вненадпочечниковую локализацию.

Семейный характер заболевания обычно связывают с развитием синдро­ ма множественной эндокринной неоплазии II типа (МЭН НА и МЭН ИБ), описаны сочетания феохромоцитомы с болезнью Реклингхаузена, болезнью фон Хиппеля—Линдау (ангиоматоз сетчатки и гемангиобластома мозжечка) и другими заболеваниями.

Патогенез. Основное значение придают повышенной продукции опухо-

743

лью катехоламинов. Патологические изменения касаются практически всех органов и систем организма, особенно сердечно-сосудистой, нервной и эн­ докринной. Адреналин оказывает стимулирующее действие преимущест­ венно на а2- и (32-адренергические рецепторы, норадреналин — на осг и р^адренорецепторы. Влияние адреналина обусловливает увеличение часто­ ты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышение систолического артериального давления и возбудимость миокарда (возможны нарушения ритма сердечных сокращений), спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Адреналин вызывает гипергликемию и усилива­ ет липолиз. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, вызывает спазм сосудов скелетных мышц, уве­ личивая периферическое сопротивление. Влиянием норадреналина — ос­ новного медиатора симпатической нервной системы — обусловлены вегета­ тивно-эмоциональные нарушения — возбуждение, испуг, тахикардия, рас­ ширение зрачка, обильное потоотделение, полиурия, пилоэрекция и др. Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального характера вызывает дофамин.

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приво­ дят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиодистрофия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда. Избы­ точное поступление катехоламинов в кровь вызывает спазм периферических сосудов с централизацией кровообращения, гиповолемической артериаль­ ной гипертензией, ишемическую атрофию канальцевого эпителия почек.

Полагают, что в патогенезе заболевания имеет значение не только посту­ пление большого количества катехоламинов в кровоток, но и возникающее истощение депрессорной системы, а также повышение чувствительности самих адренергических рецепторов.

Клиническая картина, диагностика. Феохромоцитома отличается от дру­ гих гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделя­ ют пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Пароксизмальная форма является наиболее частой (35—85 %) и характеризуется внезапным резким повышением артериального давления (до 250—300 мм рт. ст. и выше), сопровождающимся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством страха, бледностью кожных покровов, потливо­ стью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, на­ рушением зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела.

Такие характерные для пароксизмальной формы феохромоцитомы сим­ птомы, как головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, объединяют в триаду Карнея, которая встречается у 95 % больных. Важны­ ми диагностическими признаками катехоламинового криза считают также микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, гипергликемию и глюкозуриюОбычно приступ провоцируют физическое напряжение, изменение положе­ ния тела, пальпация опухоли, обильный прием пищи или алкоголя, стрес­ совые ситуации (травмы, операции, роды и др.), мочеиспускание. Продолжительность феохромоцитомных кризов весьма вариабельна — от несколь­ ких минут до нескольких часов.

П о с т о я н н а я форма заболевания проявляется стойким повышени­ ем артериального давления и схожа с течением эссенциальной гипертони­ ческой болезни. Для с м е ш а н н о й формы характерно возникновение феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повышенного артериального давления.

744

При тяжелом течении феохромоцитоммого криза* пс под­ дающегося ВЛИЯНИЮ KOiicepisn тивной терапии, возможна бес­ порядочная смена высокого и

 

низкого

артериального

давле­

 

ния — неуправляемая гемодина­

 

мика. Это угрожающее

жизни

 

больного

состояние

называют

 

к а т е х о л а м и н о в ы м

ш о ­

 

к о м , который развивается у

 

10 % больных, чаще у детей.

 

Большие дифференциально-

 

диагностические трудности мо­

 

гут быть

обусловлены

вариа­

Рис. 27.3. Феохромобластома надпочечника. Ком­

бельностью симптоматики при

феохромоцитоме,

возможно­

пьютерная томограмма.

стью нетипичного течения забо­

1 — феохромобластома (размер 6—5 см); 2 — очаг деструк­

левания

и наличием к л и н и ­

ции и кальцинатов в центре опухоли.

ч е с к и х

" м а с о к " . Наиболее

 

часто описывают такие клини­ ческие "маски", как тиреотоксический криз, инфаркт миокарда, инсульт, за­ болевания почек, абдоминальный синдром с картиной "острого живота", токсикоз беременных, диэнцефальный (гипоталамический) синдром и др.

Лабораторные методы диагностики направлены на выявление высокого уровня катехоламинов и их метаболитов в моче. Прежде всего исследуют экскрецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кисло­ ты с суточной мочой (точность метода достигает 95 %) либо в моче, собран­ ной в течение 3 ч после гипертонического криза. Определение уровня кате­ холаминов в крови имеет меньшее диагностическое значение и оправдано во время приступа.

В топической диагностике наибольшее значение имеют УЗ И, КТ и МРТ (рис. 27.3). В последние годы используют радионуклидную сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, меченным 1311 или | 2 3 1, избирательно накапливае­ мом в опухоли и ее метастазах. В слож­ ных диагностических ситуациях, осо­ бенно при вненадпочечниковой локали­ зации феохромоцитомы, применяют ангиологические технологии — артериографию (рис. 27.4), флебографию. Фле­ бографию сочетают с селективным забо­ ром венозной крови из "зон интереса" в системе нижней и верхней полой вен для определения уровня катехоламинов.

В зоне расположения опухоли концен­ трация катехоламинов в оттекающей ве­ нозной крови значительно выше.

Лечение катехол амин продуцирующих опухолей только хирургическое и долж­ но проводиться в специализированных стационарах. Большая вероятность раз­ вития в ходе операции смертельно опас-

Рис. 27.4. Гангинобластома надпочеч­ ника. Селективная артериограмма.

1,2 — гангинобластома (размер 10—8 см); 3 ротированная и деформированная почка.

745

ных гемодинамических нарушений и метаболических расстройств требует тщательной медикаментозной подготовки больного в предоперационном периоде, прецизионной хирургической техники оперирования и высококва­ лифицированного анестезиологического обеспечения. В комплексной пред­ операционной подготовке используют а-адреноблокаторы (феноксибензамин, празозин, реджитин), ингибиторы синтеза катехоламинов (а-метилпа- ратирозин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), при выраженной тахикардии, нарушениях ритма — р-адреноблокаторы (обзидан, атенолол и др., но только на фоне приема а-адреноблокаторов и эф­ фективного контроля артериального давления), седативные и снотворные препараты.

При развитии катехоламинового криза вводят внутривенно фентоламин, реджитин, натрия нитропруссид, нитроглицерин. Если гипертонический криз становится затяжным и его не удается купировать консервативной те­ рапией в течение 2,5—3 ч, развивается катехоламиновый шок (неуправляе­ мая гемодинамика) и тогда предпринимают экстренную операцию по жиз­ ненным показаниям.

Прогноз в целом благоприятный, в том числе и при феохромобластоме, если не выявляются отдаленные метастазы. Рецидив заболевания возможен примерно в 5—12 % наблюдений. Примерно в 50 % случаев сохраняется тенденция к тахикардии, умеренная транзиторная или постоянная артери­ альная гипертензия, хорошо контролируемая медикаментозными средст­ вами.

27.2. Гормонально-неактивные опухоли

Опухоли надпочечников, не приводящие к развитию характерных кли­ нических признаков гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли, долгое время считались сравнительно редкими образованиями. Они являются, как правило, случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, предпринятых по поводу других заболеваний. Применяемые в таких случаях термины "инциденталома", "адреналома" подчеркивают, что опухоль выявлена случайно и клини­ чески асимптоматична. Частота обнаруженных таким образом опухолей надпочечников неуклонно возрастает и колеблется в пределах 1,5—10 %. Обычно они встречаются в возрасте 30—60 лет, чаще у женщин и в 60 % имеют левостороннюю локализацию. В 3—4 % наблюдений опухоль выяв­ ляют в обоих надпочечниках. Среди всех больных, находящихся на обсле­ довании по поводу различных заболеваний надпочечников, частота инциденталом достигает 18—20 %. По данным секционных статистик, случайно выявленные опухоли надпочечников встречаются в 1,5—8,7 % наблюдений.

При выявлении инциденталомы дальнейшую дифференциальную диаг­ ностику проводят среди следующих основных групп заболеваний:

первичное поражение самих надпочечников (опухоли, гиперпластиче­ ские изменения, кисты, гематомы и др.);

вторичное, метастатическое поражение надпочечников (метастазы ра­ ка легких, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки, почки, меланомы и др.) — 8—13 %;

псевдонадпочечниковые поражения, имитирующие опухоль надпо­ чечников (заболевания почек, тела и хвоста поджелудочной железы, селе­ зенки, расположенных рядом крупных сосудов и ДР-).

746

Важно помнить о возможности патологических изменений в эктопированион надпочечниковой ткани.

Среди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденомы коркового вещества (около 30 %), аденоматоз или диффузно-узелковую ги­ перплазию коры надпочечника, феохромоцитому (10 %), намного реже встре­ чаются кисты (ретенционные, паразитарные) и псевдокисты надпочечников (менее 0,08 %), липомы, миелолипомы (менее 0,2 %), лимфомы, сосудистые опухоли надпочечников и др. Ежегодная частота рака коры надпочечников обычно не превышает 2 наблюдений на 1 млн населения (0,02—0,04 % всех злокачественных опухолей).

В топической диагностике наибольшее значение придают полипозици­ онному УЗИ (при необходимости в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией — ТАБ), КТ, МРТ, селективной ангиографии (артериографии, флебографии). Реже используют радионуклидную сцинтиграфию (1311 либо ^31-метайодбензилгуанидин, избирательно накапливающийся в хромаффинной ткани, радиофармпрепарат NP-59 или 1311-19-йодхолестерол, накапливаемый гиперфункционирующей корковой тканью).

Комплексное применение методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить опухолевые изменения надпочечников размером 5 мм.

Для дифференциальной диагностики злокачественных кортикостером ис­ пользуют иммуногистохимические реакции: положительную реакцию с Р-53 и отсутствие моноклональных антител к кератинам. Одним из онкомаркеров считают дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), уровень которого при раке коры надпочечников обычно повышен. Следует отметить, что в ряде случаев случайно выявленные гормонально-неактивные опухоли над­ почечников на самом деле проявляют некоторую гормональную активность, которая, однако, не приводит к появлению заметных клинических симпто­ мов (так называемый преклинический синдром Кушинга, альдостеромы, феохромоцитомы и др.). Для оценки функциональной активности выявлен­ ной опухоли определяют содержание свободного кортизола, катехоламинов, альдостерона, ванилилминдальной кислоты и гомованилиновой кислоты в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Даже при от­ сутствии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма и нормаль­ ном уровне кортизола в суточной моче и крови, но отсутствии суточного ритма его секреции и подавлении секреции дексаметазоном следует пред­ положить преклинический синдром Кушинга. В сложных диагностических случаях функциональную активность опухоли оценивают по результатам се­ лективной надпочечниковой флебографии с определением уровня гормонов в оттекающей венозной крови (важно помнить о возможности развития криза при наличии феохромоцитомы и исключить ее до исследования).

Лечение, Выявление гормональной активности опухоли является показа­ нием к операции. Подлежат хирургическому удалению и образования, пре­ вышающие 3 см в диаметре при отсутствии гормональной активности. Опу­ холи меньшего размера, но имеющие признаки злокачественного роста (бы­ стрый рост, неоднородность ткани, неровность и нечеткость контуров, на­ личие микрокальцинатов, обильная васкуляризация, атипичные клетки при ТАБ и др.), также подлежат оперативному лечению в специализированном стационаре. Динамическое наблюдение за больным со случайно выявлен­ ными опухолями надпочечников оправдано при небольших размерах обра­ зований (менее 3 см), отсутствии признаков злокачественного роста и гор­ мональной активности.

Таким образом, термины "инциденталома" и "адреналома" являются со-

747

бирательными понятиями и указывают на то, что выявленная (чаще случай­ но) опухоль не привела к развитию типичной клинической картины эндо­ генного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли. Этот диагноз дол­ жен рассматриваться лишь как предварительный (рабочий) и нацеливать врача на применение определенного алгоритма исследований с целью уста­ новления клинического диагноза и принятия оптимального решения о так­ тике ведения больного (операция, наблюдение).

Глава 28. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Трансплантация органов и тканей поистине является величайшим дости­ жением XX столетия. О замене утраченной или больной части тела органом, взятым у другого человека, люди мечтали столько тысячелетий, сколько су­ ществует человек разумный. Памятники истории свидетельствуют о том, что задолго до нашей эры, в средние века делались попытки пересадки ут­ раченных частей тела. Однако эти попытки, как правило, были безуспешны в связи с отсутствием научной базы. Пересаженная ткань отторгалась, а пе­ реливание крови от одного человека другому заканчивалось смертью реци­ пиента.

Трансплантация органов началась в XX столетии с разработки техники сосудистого шва и первых экспериментальных пересадок почки [Ullmann E., 1902] и сердца [Carrel А.,1905]. За период с 1902 по 1912 г. A. Carrel, D. Guthrie с сотрудниками произвели серию трансплантаций органов на жи­ вотных, включая пересадку почки, сердца, селезенки, яичников, конечно­ стей и даже головы. A. Carrel недоумевал, почему орган, взятый от другого животного, отторгается, а орган, взятый от животного и реплантированный ему же, приживает и нормально функционирует несмотря на применение одинаковой хирургической техники. Он предположил, что этот феномен объясняется биологическими свойствами реципиента. Изучение предпола­ гаемого A. Carrel биологического феномена отторжения пересаженного ор­ гана заняло несколько десятилетий и продолжается до настоящего времени.

Иммунологическая теория отторжения трансплантата зародилась в пер­ вом десятилетии XX века и поддерживалась многими учеными, однако пря­ мых доказательств этого предположения не было, так как не удавалось вы­ явить антитела против трансплантированного органа, которые разрушали бы пересаженный орган. В 1914 г. Murphy заметил скопление лимфоцитарных инфильтратов вокруг пересаженной ткани донора и предположил, что именно мелкие лимфоциты являются причиной ее отторжения. В то время разница между клеточным иммунитетом, осуществляемым лимфоцитами, не была четко отличима от гуморального иммунитета, связанного с образо­ ванием антител. В 1954 г. Billingham, Brent, P. Medawar показали, что лимфоидные клетки являются переносчиками иммунитета на пересаженные ткани. Только живые клетки способны передавать иммунитет. Этот фено­ мен получил название приобретенного адоптивного иммунитета, чтобы от­ личить его от пассивного иммунитета, вызываемого введением антител.

В 1958 г. J. Dausset удалось обнаружить лейкоцитарные антигены ткане­ вой несовместимости — систему HLA-антигенов. Эти открытия позволили

748

понять природу гистосовместимости и причину отторжения трансплантиро­ ванного органа. Таким образом, в 60-х годах была решена сложная задача разработки методики типирования тканей и определения гистосовместимости донора и реципиента по лейкоцитарным антигенам HLA (производное от английских слов Human Leukocyte Antigen) системы и АВО-антигеиам (группам крови).

Но даже при пересадках органов и тканей с учетом HLA-антигенов трансплантаты часто отторгались иммунной системой реципиента. Необхо­ димо было изыскать методы подавления иммунной системы реципиента, чтобы добиться приживления пересаженного органа. В 1959 г, R. Schwartz, W. Dameschek открыли иммунодепрессивное действие 6-меркаптурина. Это открытие положило начало фармакологической иммунодепрессии, изыска­ нию новых иммунодепрессантов (кортикостероиды, азатиоприн) и позволи­ ло широко применять пересадку аллогенных органов.

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обес­ печение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необ­ ходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от те­ пловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику кон­ сервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации позволило составить лист реци­ пиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гистосовместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентри­ ровать технические средства, необходимые для определения гистосовместимости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установить средства связи и доставки донорских органов.

Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, вклю­ чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облуче­ нием [Hamburger J., 1962] или фармакологическими средствами — иммунодепрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффектив­ ность постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые уг­ нетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют за­ щитные свойства организма от инфекции и возможного появления злока­ чественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно дейст­ вуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угне­ тая функцию иммунокомпетентных клеток целиком. Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подав­ лять реакцию отторжения. Это, несомненно, способствовало более широко­ му использованию трансплантации органов и тканей.

К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативнотехнические, юридические и организационные аспекты трансплантоло­ гии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересад­ ка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клини­ ках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреж­ дений.

Весомый вклад в развитие трансплантологии внесли отечественные ученые. В 1928 г. Н. П. Брюхоненко — профессор медицинского факуль­ тета Московского университета — создал первый аппарат для проведения искусственного кровообращения во время оперативных вмешательств. Эта идея была использована для создания современных аппаратов искусствен­ ного кровообращения, без которых невозможны оперативные вмешатель­ ства на "открытом" сердце, трансплантации сердца, комплекса сердце — легкие, печени. В 1933 г. харьковский хирург Ю. Вороной впервые в мире произвел пересадку почки больному с острой почечной недостаточностью,

749