Глава 15. СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка — непарный орган брюшной полости, расположенный пленом поддиафрагмальном пространстве, масса которого составляет в среднем 100—150 г. Селезенка фиксирована хо­ рошо выраженным связочным аппаратом: диафрагмально-селезеночной, селезеночно-почеч- ной, селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками.

Артериальное кровоснабжение осуществляет селезеночная артерия (ветвь чревного ствола). Венозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены. Селезенка иннервируется ветвями чревного сплетения.

Кровеносные сосуды входят в ткань селезенки в области ее ворот и следуют по ходу трабе­ кул, образованных соединительной тканью. В составе трабекул имеются гладкомышечные во­ локна, вследствие чего селезенка может сокращаться.

Трабекулярные артерии входят как в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пуль­ па образована селезеночными лимфоидными узелками, а также лимфоидными периартериальными влагалищами, окружающими центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Крас­ ная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы. Между трабекулами расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие арте­ риальную и венозную системы селезенки.

Функции селезенки многочисленны. Она принимает участие в разрушении и фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов, в период эмбрионального развития она обладает функцией эритропоэза и лейкопоэза. Белая пульпа является основным местом образования лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток. Селезенка является основным депо тромбоцитов. В нор­ ме около 30 % их сохраняется в селезенке.

Селезенка активно участвует в выработке некоторых фракций иммуноглобулинов (в част­ ности, IgM). Ретикулоэндотелиальные клетки задерживают имеющиеся в циркулирующей кро­ ви поврежденные и аномальные клетки, металлы, находящиеся в коллоидном состоянии, воз­ будителей некоторых инфекционных заболеваний. Селезенка также активно участвует в обме­ не железа в организме и гуморальной регуляции деятельности костного мозга.

15.1. Пороки развития

К данной патологии относятся врожденная аспления, удвоение селезен­ ки, добавочные селезенки. Последние являются наиболее частым пороком развития (наблюдаются у 10 % здоровых лиц, клинически не проявляются) и локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальни­ ке. К пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селе­ зенку, обладающую чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее "ножки". Однако это может произойти и в период постнатального развития при спленомегалии. За счет смещения селезенки и натяжения брюшины ее "ножки" возникают тупые ноющие боли в левом верхнем квадранте живота. При перекруте селезеночной "ножки" зачастую развивается инфаркт селе­ зенки и, если своевременно не выполнить спленэктомию, возможно фор­ мирование абсцесса.

15.2. Повреждения селезенки

Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и транстора­ кальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колоторезаными и т. п. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелу­ дочная железа, почки, диафрагма, левое легкое).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика открытого поврежде­ ния селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения сосед­ них органов. На первый план выступают симптомы внутреннего кровотече-

44L

ния и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериаль­ ного давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По ме­ ре излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздра­ жения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемото­ ракса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве боль­ ной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положе­ ние вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н, Розанова). Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. При пальпации определяют резистентность или легкое напряже­ ние мышц передней брюшной стенки. При повреждении полых органов с развитием распространенного перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса клиническая картина может изменяться.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть в случае изоли­ рованного повреждения селезенки, когда бурные клинические проявления кровотечения отсутствуют. В такой ситуации весьма информативными мо­ гут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость "шаряще­ го" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального про­ странства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компью­ терной томографии.

Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для соз­ дания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. Современные пред­ ставления о многочисленных важных функциях селезенки сузили показа­ ния к спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области од­ ного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно при­ менить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов использу­ ют участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезе­ ночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекцион­ ный мононуклеоз). Особое место занимают случайные повреждения селе­ зенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, ободочной кишки и т. п.). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селе­ зенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект кап­ сулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутрен­ него кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения це­ лостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время (от несколь­ ких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физи­ ческой нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением ге­ матомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой

442

механизм наблюдают почти у 15 % пострадавших. В подобных случаях ус­ тановление диагноза может представлять определенные трудности. Важная роль в диагностике повреждений принадлежит тщательно собранному анам­ незу, выяснению факта закрытой травмы живота, физикальному и инстру­ ментальному (ультразвуковое исследование, лапароскопия) исследованиям.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы при закры­ той травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при от­ крытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетанных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной по­ лости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютер­ ной томографии.

Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства. Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была мень­ ше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюш­ ной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие ка­ ких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

15.3. Заболевания селезенки

Инфаркт селезенки. Причиной развития инфаркта служат тромбоз или эмболия сосудов этого органа. Инфаркт селезенки развивается при бакте­ риальном септическом эндокардите, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, портальной гипертензии, брюшном тифе.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихо­ радкой, тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клиниче­ ской картины зависит от обширности инфаркта. Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптом­ но. В большинстве случаев наступает самоизлечение с организацией и руб­ цеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицирование и гнойное расплавление пораженной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами его развития являются сепсис, нагноение зоны инфаркта, непаразитарной кисты, гематомы, реже — переход инфекции контактным путем с соседних органов.

Клиническая картина и диагностика. Абсцессы бывают одиночные и мно­ жественные. Клинически они проявляются тупыми болями в левом подре­ берье, усиливающимися при движении больного, признаками синдрома системной реакции на воспаление (повышение температуры до фебрильных значений, тахикардия, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, зна­ чительное ускорение СОЭ и др.). При массивных и множественных абсцес­ сах можно прощупать увеличенную болезненную селезенку; при локализа­ ции гнойника в нижнем полюсе органа иногда можно определить симптом флюктуации, при расположении абсцесса в верхнем полюсе довольно часто наблюдают сочувственный выпот в левой плевральной полости.

443

Осложнениями абсцесса селезенки являются прорыв его в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или в просвет полого органа (желудок, толстая кишка), реже — в почечную лоханку.

Среди инструментальных методов исследования наиболее информатив­ ны ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Лечение. Наиболее часто выполняют спленэктомию. При солитарных гнойниках, а также при общем тяжелом состоянии больного в настоящее время используют чрескожную пункцию и дренирование абсцесса под кон­ тролем ультразвукового исследования.

Кисты селезенки. Различают непаразитарные и паразитарные кисты. Непаразитарные кисты могут быть истинными (покрытые изнутри эндо­

телием) и ложными (не имеющими энд отел нал ьной выстилки). Истинные кисты являются врожденными и возникают в результате нарушения эм­ бриогенеза. Ложные кисты являются приобретенными и возникают после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного инфарк­ та селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты имеет серозный или геморрагический характер.

Паразитарные кисты селезенки наиболее часто вызываются эхинококка­ ми, значительно реже цистицерком и исключительно редко — альвеококком. Паразиты могут проникнуть в селезенку гематогенным, реже лимфогенным путем. Длительность заболевания может достигать 15 лет и более. По мере развития паразита происходит оттеснение соседних органов брюш­ ной полости, развивается атрофия ткани селезенки.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления непара ­ з и т а р н ы х кист разнообразны. У подавляющего большинства больных они протекают бессимптомно. При эхинококковых кистах больших разме­ ров больные отмечают постоянные, тупые боли в левом подреберье с ир­ радиацией в левое надплечье, симптомы сдавления соседних органов брюшной полости (желудок, толстая кишка). При физикальном исследо­ вании можно отметить выбухание в левом подреберье, некоторую асим­ метрию живота, пропальпировать увеличенную гладкую безболезненную селезенку.

Клинические проявления п а р а з и т а р н ы х кист селезенки аналогичны таковым при непаразитарных кистах. При живом паразите нередко наблю­ дают симптомы аллергии — кожный зуд, крапивницу и т. п. Как осложне­ ние эхинококкоза селезенки могут развиваться нагноение кисты с клиниче­ скими проявлениями абсцесса или разрыв кисты.

Для диагностики кист используют те же методы, что и при абсцессах селе­ зенки. С помощью компьютерной томографии в селезенке выявляют четко очерченное образование низкой плотности. В диагностике паразитарных кист селезенки, кроме вышеуказанных способов, применяют серологические про­ бы на эхинококкоз и альвеококкоз (реакции непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа).

Лечение. Операцией выбора является спленэктомия.

Опухоли селезенки. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли селезенки. К доброкачественным относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы. Они встречаются очень редко, не имеют характерной клинической симптоматики. По мере развития опухоли появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо.

К злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома, лимфосаркома и т. п.), характеризующиеся довольно бурным рос-

444