28.6. Трансплантация поджелудочной железы

Первая попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предпринята в 1891 г., за 30 лет до открытия инсулина. Тогда английский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стенку больного с диабетической комой. Первую транспланта­ цию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г. Они пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную ямку. Про­ ток железы был перевязан. Эта операция используется в некоторых учреж­ дениях до настоящего времени. Позднее было предложено несколько раз­ личных вариантов операции.

П о к а з а н и я к пересадке поджелудочной железы являются противоре­ чивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена до появления тяжелых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как тяжелая ретинопатия, угрожающая слепотой, нейропатия, нефропатия, тяжелое заболевание микрососудов и крупных стволов.

П р о т и в о п о к а з а н и я к трансплантации поджелудочной железы та­ кие же, как к трансплантации почки и других органов. Особенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. В связи с нейропатией мно­ гие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести ра­ диоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют большое значе­ ние для успеха трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у мо­ лодого, здорового донора с мозговой смертью. Возраст донора может коле­ баться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров необходимо исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола. А б с о л ю т н ы м п р о т и в о п о ­ к а з а н и е м для изъятия поджелудочной железы у донора является инфек­ ция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диа­ бета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Пан­ креас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдель­ но. После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. По­ следнюю консервируют в специальном растворе (Виспан, ДюПонт) и сохра­ няют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Макси­ мальный срок хранения консервированного органа 20—30 ч.

Для пересадки используется либо сегмент (хвост и тело), либо вся под­ желудочная железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. Суще­ ствуют различные мнения по поводу отведения экзокринного сока. Вывод­ ной проток панкреас может быть перевязан, блокирован специальным по­ лимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двена­ дцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тон­ кой кишкой или мочевым пузырем. При пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом. Однако эта методика менее по­ пулярна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшается опасность инфекции, появляется возможность контролиро­ вать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции оттор­ жения и функциональном состоянии трансплантата, поэтому эту методику

762

часто используют в ряде центров. Недостатком соединения протока железы с мочевым пузырем является потеря большого количества бикар­ бонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, ин­ фекции мочевого пузыря, стрикту­ ры уретры.

Поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку. При этом последовательно со­ единяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три вариан­ та пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у больных в преуремическом состоянии), по­ следовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной желе­ зы и, наконец, симультанная (одно­ временная) пересадка почки и желе­ зы. Кажущееся преимущество после­ довательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на

фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ра­ нее почки. Однако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы. Поэтому в боль­ шинстве случаев теперь производят одновременную пересадку обоих органов. При этом пациент подвергается только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию (рис. 28.1).

Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтра­ ции ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной же­ лезы некоторое время не изменяется. Лимфоцитарная инфильтрация и по­ вреждение островковой ткани наблюдаются лишь в поздней стадии реакции отторжения. Следовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжения, уровень ее повышается только в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное оттор­ жение панкреас без отторжения почки происходит крайне редко. Поэтому ранние признаки отторжения почки (олигурия, повышение креатинина и др.) являются одновременно ранними признаками отторжения поджелу­ дочной железы. При последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтвер­ ждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем

Морфологически отторжение проявляется набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, плохой визуализацией ее хво­ ста при УЗИ. Магнитно-резонансная томография и различные способы УЗИ не позволяют определить отторжение панкреас. Если при пересадке был наложен анастомоз между мочевым пузырем и сегментом двенадцати­ перстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то пред­ ставляется возможность для проведения биопсии панкреас через цистоскоп.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с приме­ нением 2—3 препаратов с разным механизмом действия по разработанной схеме. Осложнения в послеоперационном периоде такие же, как после пе-

763

ресадки почек, — возможность кровотечения, скопление жидкости вокруг трансплантата (удаляется с помощью аспирации под контролем УЗИ), ин­ фекция.

После успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты. Основная цель од­ новременной пересадки панкреас и почки заключается в том, чтобы оста­ новить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как пра­ вило, это удается достичь, качество жизни пациентов становится намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

Теоретически можно добиться нормогликемии путем трансплантации клеток островков Лангерганса, практически — крайне трудно. Для этого не­ обходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздейст­ вию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Лангерган­ са на специальной центрифуге. Из одной панкреатической железы удается получить очень мало жизнеспособных клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Эта методика находится в начальной стадии разработки. Делаются попытки пересадки поджелудочной железы от 16—20-недельного эмбриона. Его размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10—20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение непродолжительного времени. В мире сделано около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

28.7. Трансплантация сердца

Пересадка сердца производится сравнительно часто и занимает второе место после пересадки почек. Усовершенствование методов консервации органов, подавления реакции отторжения с помощью современных препа­ ратов, техники искусственного кровообращения и интенсивной терапии по­ зволило шире применять пересадку сердца в клинической практике (рис. 28.2).

Рис. 28.2. Пересадка сердца.

а — общий вид после удаления сердца реципиента; 6 — вид после завершения операции трансплан­ тации, i — нижняя полая вена; 2 — верхняя полая вена; 3 — аорта; 4 — легочная артерия; 5 — задняя стенка левого предсердия; 6 — задняя стенка правого предсердия (реципиента); 6 — правое предсер­ дие донорского сердца; 7 — пересаженное донорское сердце.

764

П о к а з а н и я м и к трансплантации сердца являются хроническая ишемическая болезнь сердца в терминальной стадии развития болезни (около 45 % всех трансплантаций сердца), кардиомиопатия с явлениями выражен­ ной сердечной недостаточности (45 %), тяжелые комбинированные пороки сердца, значительно реже — другие виды заболеваний сердца.

Критериями отбора реципиентов для трансплантации сердца являются: 1) сердечная недостаточность IV степени по классификации Нью-Йорк­ ской ассоциации кардиологов или предполагаемая продолжительность жиз­

ни пациента менее 6 мес;

2)возраст реципиента — от периода новорожденное™ до 60 лет (в неко­ торых центрах до 65 лет);

3)удовлетворительное состояние пациента до появления признаков ко­ нечной стадии развития сердечного заболевания; у реципиента должна быть нормальная функция или легко обратимая, временная дисфункция легких, печени, почек, ЦНС, а также эмоциональная стабильность и коммуника­ бельность;

4)резистентность легочных сосудов должна быть нормальной или под­ дающейся фармакологической коррекции;

5)у реципиента не должно быть активно развивающейся инфекции или онкологического процесса, недавно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, тяжелого сосудистого заболевания.

При выборе метода лечения врач должен быть уверен в том, что пересад­ ка сердца является единственным способом продлить жизнь больного, что все возможности других методов лечения тяжелого сердечного заболевания исчерпаны.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к трансплантации сердца являются: 1) сис­ темные заболевания (например, инсулинзависимый сахарный диабет, не поддающиеся коррекции хронические заболевания почек, ЦНС, психиче­ ские заболевания, активная инфекция в организме); 2) высокое давление в системе легочной артерии (легочная гипертензия); 3) выраженное ожире­ ние, алкоголизм или наркомания.

Критерии отбора доноров. В качестве донора для пересадки сердца дол­ жен быть подобран человек со здоровым сердцем, по возможности моложе 60 лет с клинически установленной смертью мозга. Сердечная деятельность донора должна поддерживается гипертензивными препаратами непродол­ жительный период времени. Донор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови. В сыворотке крови реципиента не должно быть преформированных антител против лимфоцитов донора. Донор должен иметь нормаль­ ную ЭКГ и эхокардиограмму. Размеры донорского органа могут колебаться от 20 до 50 % от размеров сердца реципиента.

Пересадку сердца выполняют только в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией, где имеются соответствующее оснащение и квалифированный персонал.

Оперативный доступ — срединная стернотомия. После вскрытия пери­ карда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Продолжительность искусствен­ ного кровообращения и холодовой кардиоплегии должна быть возможно короче.

Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя не­ большие участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения легочных артерий в левое пред­ сердие). После осмотра подготовленного соответствующим образом сердца

765