*±~

N1 — метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфа­ тические узлы корня легкого на стороне поражения.

N2 — метастазы в медиастинальные или в лимфатические узлы в области карины на стороне поражения.

N3 — метастазы в лимфатические узлы средостения, в корень легкого, прескаленные и подключичные лимфатические узлы противоположной сто­ роны.

М — отдаленные метастазы

Мх — отдаленные метастазы не выявлены. МО — нет отдаленных метастазов.

M l — имеются метастазы в отдаленных органах.

Диагностика мезотелиомы основана на особенностях клинической карти­ ны, данных компьютерной томографии, торакоскопии, рентгенологическо­ го исследования, при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень. Данные торакоскопии и биопсии подтверждают диагноз.

Первичная саркома плевры вырастает из субмезотелиальной соединитель­ нотканной пластинки. Опухоль распространяется диффузно по плевре, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов легкого и плевры. Клиническая симптоматика при ней развивается быстрее, чем при злокачественной мезотелиоме (раке плевры). Дифференцировать опухоли плевры необходимо с опухолями грудной стенки, осумкованными плевритами, метастазами опу­ холей, исходящими из других, отдаленных органов.

Лечение. Основным методом лечения локализованных опухолей плевры является хирургический, предусматривающий удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При прорастании опухоли в грудную стенку или легкое производится резекция этих органов. Результаты операции, как правило, малоутешительные. При диффузных (обычно злокачественных) мезотелиомах, как правило, проводят симптоматическое лечение. Применяют обезбо­ ливающие средства, разгрузочные пункции плевры с удалением экссудата и введением в плевральную полость химиотерапевтических препаратов для снижения темпа экссудации и стимуляции процесса облитерации полости.

6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли

Возможны три пути распространения опухоли на плевру; имплантационный (из опухолей окружающих органов и тканей), лимфогенный (наиболее часто встречается при раке молочной железы, желудка, матки) и гематоген­ ный. Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде раково­ го лимфангита или в виде множественных солитарных узелков.

Клиническая картина и диагностика. В начальной стадии клиническая картина вторичного опухолевого процесса в плевре схожа с таковой при су­ хом плеврите. На пораженной стороне появляются боли, иногда шум тре­ ния плевры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретающий ге­ моррагический характер; возникает одышка, не соответствующая количест­ ву экссудата. Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных компьютерной томографии и рентгенологического исследования, при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень. Нахождение рако­ вых клеток при цитологическом исследовании экссудата, полученного во время пункции плевры или торакоскопии, подтверждает диагноз опухоли

188

метастатического происхождения. С помощью современных методов иссле­ дования выявляют первичную опухоль органа, послужившую источником отдаленных метастазов.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Применяют также цитостатические препараты для уменьшения количества экссудата или облите­ рации плевральной полости.

Глава 7. ПИЩЕВОД

Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает в желудок, изнутри он выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тка­ нью. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть, включая фарингоэзофагеальный сегмент, простирается от перстневидного хряща (С5) до яремной вырезки грудины (Th2), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диа­ фрагмы (Th10). Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок (Thn). В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2) среднегрудной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3) нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см (рот пищевода). В этом месте имеется первое физиологическое сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо­ жен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение следует учитывать при операцион­ ных доступах: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе­ реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини­ тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка со­ стоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних 2/з пищевода мыш­ цы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой во­ локнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных арте­ рий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиаль­ ных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и вет­ ви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сег­ ментарный характер.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубо­ ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци­ онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не­ посредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирховский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх­ ности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишеч- ное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих спле­ тений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждаю­ щих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпа-

189

тический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.

Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пиши. Его мышечная обо­ лочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, пооче­ редно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого комка и закрывая их тотчас после прохождения пищи в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специаль­ ного лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым же­ лудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Наши современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения внугрипищеводного давления с помощью манометрической техники, позволяющей определять силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спо­ койном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет вы­ явить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и ме­ ханизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.

7.1. Методы исследования

В диагностике заболеваний пищевода наиболее важное значение имеют правильно собранный анамнез и инструментальное исследование, так как пищевод, за исключением его шейного отдела, практически недоступен физикальному исследованию.

Р а с с п р о с . Дисфагия (затрудненное глотание) при приеме твердой пи­ щи обычно наблюдается при карциноме, доброкачественной стриктуре, пи­ щеводной мембране; при приеме твердой и жидкой пищи — свидетельству­ ет о нарушении моторики пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода и другие нарушения моторики), повреждении пищевода едкими щелочами или кислотами (ожог пищевода), пептическом тяжелом эзофагите, инфек­ ционном поражении пищевода (ВИЧ-инфекция, цитомегало- и герпесовирусы, грибковые поражения), диффузном спазме пищевода

Изжога и боль за грудиной при прохождении пищи по пищеводу — ти­ пичные симптомы для рака, рефлюкс-эзофагита.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в настоящее время оста­ ется основным ориентировочным методом диагностики. При различных по­ воротах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозре­ нии на перфорацию — с водорастворимым контрастом. Обращают внима­ ние на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонталь­ ном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола по­ зволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (реф­ люкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

К о м п ь ю т е р н а я и с п и р а л ь н а я т о м о г р а ф и я дают возмож­ ность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

Э з о ф а г о ф и б р о с к о п и я позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из по­ дозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для цитологического исследования.

Э н д о с к о п и ч е с к о е у л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е при возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы.

190

Э з о ф а г о с к о п и ю ж е с т к и м э з о ф а г о с к о п о м применяют в ле­ чебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.

Э з о ф а г о т о н о к и м о г р а ф и я — графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров — является методом диагностики нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболева­ ний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы и др.).

р Н - м е т р и я — определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

7.2. Врожденные аномалии развития

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 но­ ворожденных.

Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. Атрезия в 40 % случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по­ стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь­ ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище­ вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.

Стеноз может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли­ тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи см. "Пищеводно-трахеальные свищи".

Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­ мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз­ виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­ прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож­ денного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же­ лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи- щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве­ дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен­ ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяет-

191

ся наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы­ вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче­ ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас­ положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве­ та пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон­ турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста­ точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище- водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.

Осложнения. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за­ стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель­ ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз­ можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль­ ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же­ лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер­ форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж­ него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира­ ционная пневмония.

Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см произ­ водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­ можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен­ ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстрамукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­ лудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность нижнего пиа1еводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.

192