достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ ного венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имею­ щихся нарушений. Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ ным лабораторным контролем.

Введение антибиотиков для больных с перфорацией органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30—40 мин до начала оператив­ ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­ пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­ том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции и восполнение крови производят одновременно при оператив­ ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

9.3. Травмы живота

Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапаро­ скопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопиче­ ской аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточне­ нием диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, напри­ мер удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, ос­ тановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешатель­ ства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей­ ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В раде случаев наблю­ дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­ сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­ рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу­ дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито­ нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­ рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло-

245

кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­ шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево­ го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска­ ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют­ ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­ воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гематокрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­ даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос­ ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внутрибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично­ сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре­ ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап­ паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага­ лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе­ реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще­ нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю­ шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза "перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги­ поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиографическое исследование.

246

9А Заболевания брюшной стенки

Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ­ ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незаращении желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли- зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При н е з а р а щ е н и и м о ч е в о г о п р о т о к а в области пупка образу­ ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности возникают при частичном не­ заращении желточного и моче­ вого протоков, так как отде­ ляющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретен­ ный пупочный свищ, когда, перевязывая пуповину при грыже пупочного канатика в лигатуру, захватывают стенку выпавшей кишки.

Лечение. В обоих случаях свищи иссекают, дефекты в стенках кишки и мочевого пу­ зыря ушивают.

247

9.5. Опухоли брюшной стенки

Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные.

В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, при которых нередко образуются грыжи белой линии жи­ вота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюш­ ной стенки. Чтобы отличать опухоль, исходящую из тканей брюшной стен­ ки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо пальпиро­ вать живот при напряженной брюшной стенке. Для этого больному предла­ гают приподнять голову и плечи — мышцы брюшной стенки напрягаются, опухоль, расположенная внутрибрюшинно, перестает пальпироваться, а опухоль брюшной стенки, наоборот, определяется более отчетливо.

Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными (мета­ стазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.).

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и про­ изводят послойное зашивание раны.

Глава 10. ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от­ верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюши­ ны; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости (рис. 10.1).

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной

248

полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор­ ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со­ держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Осо­ бенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущем­ ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те­ чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

10.1. Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3—4 % всего населения. По про­ исхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотро­ фии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожи­ лых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи пахо­ вые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз­ расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз­ раста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максиму­ ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели­ чения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75 %), бедренные (8 %), пу­ почные (4 %), а также послеоперационные (12 %). Все прочие виды грыж составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен­ щин — бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред­ располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследствен­ ность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз­ ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова­ ние пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное сни­ жение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пе­ ресечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способ­ ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми­ ческого отверстия, появлению грыжевого выпячивания.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного дав­ ления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, за­ труднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, спо­ собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един­ ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка­ шель, запоры).

249

Причиной образования врож­ денной грыжи является недораз­ витие брюшной стенки во внут­ риутробном периоде: эмбрио­ нальные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брю­ шины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой ме­ шок, позже в результате физиче­ ского усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок (рис. 10.2).

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через на­ ружное (бедренный канал, пахо­ вый канал).

Клиническая картина и диагно­ стика. Основными симптомами заболевания являются выпячива­ ние и болевые ощущения в об­ ласти грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном поло­ жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при

частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­ руглую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­ вают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­ жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­ жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­ лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­ вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­ чивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толч­ ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной

250