благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного распространенно­ го перитонита, подвижности опухоли) целесообразно произвести резекцию желудка.

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов проявляется лихорадочным состоянием вплоть до развития сепсиса. В по­ добных случаях показана антибиотикотерапия.

Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболе­ вания. При сдавлении желчевыводящих путей метастазами или опухолью, прорастающей в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцати- перстную связку, появляется механическая желтуха. Прорастание рака в по­ перечную ободочную кишку может привести к непроходимости толстой кишки, а в более поздних случаях — к образованию желудочно-толстоки- шечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.

Мезенхимальные опухоли желудка. Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным рос­ том. К ним относят липомы, фибромы, миолипомы, нейрофибромы, невриномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Добро­ качественные мезенхимальные опухоли желудка необходимо дифференци­ ровать от саркомы.

Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение пол­ ноты и тяжести в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появ­ ляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами, при эндоскопии — покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка, изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания (кровоточащие опухоли). Биопсия опухоли часто бывает затруднена.

Лечение. При интрамуральных опухолях стенки желудка их иссекают (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или производят резек­ цию желудка.

11.9.2.2. Саркома желудка

В зависимости от анатомического типа роста редко встречающейся опу­ холи различают экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интрамуральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Преобладают ретикуло-, мио-, фибро- и нейросаркомы. Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях.

Лечение, Производят резекцию желудка по онкологическим правилам.

11.9.2.3. Лимфома желудка

Опухоли лимфатической системы желудка занимают небольшое место среди опухолей этого органа. Лимфомы представляют собой нелейкемические опухоли лимфоидной ткани желудка, способные к злокачественному росту или изначально злокачественные.

347

Первичная лимфома очень похожа на рак желудка. Так же как аденокарциномы, локализуется в дистальной части желудка. По макроскопическому виду она похожа на рак: выделяют язвенную, полипоидную, узловую, инфильтративную и смешанную формы. Инфильтративная диффузная лимфо­ ма поражает всю слизистую оболочку желудка и под слизистый слой.

При гистологическом исследовании определяется скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое, инфильтрация желу­ дочных желез центральными клетками лимфоидных фолликулов с образо­ ванием патогномоничного лимфоэпителиального поражения. Точность гис­ тологической и цитологической диагностики лимфомы желудка в зависи­ мости от используемой методики варьирует в пределах от 35 до 80 %. Пер­ вичная лимфома не связана с поражением костного мозга (нелейкемическая лимфома) и периферических лимфатических узлов. Она дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и узлы в грудной клетке.

П с е в д о л и м ф о м а относится к доброкачественным поражениям же­ лудка, составляет 10 % лимфом желудка, представляет собой желудочный лимфоматоз, характеризующийся инфильтрацией стенки желудка, преиму­ щественно подслизистого слоя и слизистой оболочки, не дает метастазов в лимфатические узлы. Возможно злокачественное перерождение. При гисто­ логическом исследовании препарата иногда обнаруживают сочетание псевдолимфомы и злокачественной лимфомы. Поэтому рекомендуется удалять ее путем экономной резекции желудка. Адъювантная терапия обычно не требуется.

В - к л е т о ч н а я л и м ф о м а состоит из лимфоэпителиальной ткани, происходит из низкодифференцированных В-клеток. Развитие этого вида опухолей связывают с инфекцией Н. pylori. Этот вид лимфомы часто сосу­ ществует с лимфомой и поэтому подлежит удалению, если эрадикация геликобактерной инфекции окажется неэффективной.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы похожи на рак желудка. У большинства больных основной жалобой являются тупые боли в эпигастральной области, раннее насыщение, тошнота, иногда рвота, анорексия, потеря массы тела. Общие симптомы такие же, как при раке же­ лудка. При диффузной лимфоме бывает повышение температуры, усилен­ ное потоотделение ночью, резкое похудание. Лимфомы могут сопровож­ даться осложнениями: стенозом выходного отдела желудка, кровотечением, перфорацией опухоли. Осложнения проявляются типичными симптомами.

Диагноз первичной лимфомы устанавливают путем исключения лимфом в других органах. Наиболее ценную для диагностики информацию дает био­ псия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Очень важно отличить первичное поражение желудка от вторичного его по­ ражения. По рентгенологическим данным не представляется возможным отличить лимфому от карциномы желудка. Лимфома обычно выглядит как язва, достигающая часто больших размеров. Обращает на себя внимание значительное утолщение складок слизистой оболочки. Лимфоматозная ин­ фильтрация часто распространяется на всю слизистую оболочку желудка. У 20 % больных с первичной лимфомой слизистая оболочка может выгля­ деть нормальной. УЗИ в сочетании с гастроскопией дает возможность отли­ чить опухоль от диффузного поражения. При гастроскопии удается выявить злокачественное поражение желудка в виде поверхностных звездчатой фор­ мы язв, занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. В от­ личие от карциномы края язв четко очерчены. При гистологическом иссле­ довании материала, взятого при биопсии, часто бывает трудно отличить доброкачественную лимфому от злокачественной и от рака желудка. С по-

348

мощью эндоскопического УЗИ можно выявить глубину поражения слоев стенки желудка и метастазы в близко расположенные перигастральные лим­ фатические узлы. Компьютерно-томографическое исследование позволяет отличить диффузное поражение от ограниченной опухоли, выявить пора­ женные метастазами крупные лимфатические узлы.

Лечение. Рекомендуется хирургическое лечение. При лапаротомии необ­ ходимо осмотреть все лимфатические узлы в брюшной полости и селезенку для определения стадии поражения. У 50 % больных обнаруживают I—II стадию (поражение только желудка или желудка и лимфатических узлов). Для этой категории больных показана резекция желудка или гастрэктомия в зависимости от обширности поражения. Резектабельность достигает 75 %. Пятилетняя выживаемость коррелирует с размерами опухоли. При I стадии она достигает 95 %, при II — 78 %, при IV — 25 %, в среднем 34—50 %. Уда­ ление опухоли улучшает возможности проведения паллиативного лечения.

Послеоперационная адъювантная терапия показана всем оперирован­ ным независимо от стадии. Применение лучевой или химиотерапии суще­ ственно улучшает результаты оперативного лечения. Для химиотерапии ис­ пользуют циклофосфан, винкристин, доксорубицин и преднизолон. Облу­ чению подвергается вся брюшная полость с акцентом на области желудка в дозе до 3700 кГр. Согласно последним данным, агрессивная химиотерапия в сочетании с облучением по эффективности может конкурировать с хирур­ гическим лечением, особенно при I стадии. Однако этот вид терапии пока не подтвержден отдаленными результатами. Поэтому для I и II стадий ре­ комендуется хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или сочетанием обоих методов. При III и IV стадиях, часто сопро­ вождающихся осложнениями (стеноз, кровотечение, перфорация), также показана резекция желудка или гастрэктомия, в сочетании с адъювантной терапией. При отсутствии осложнений сначала проводится химиотерапия и лучевая терапия, а затем резецируют желудок. Если диагноз не удалось ус­ тановить, то во время диагностической лапаротомии, предпринятой для оп­ ределения стадии заболевания, целесообразно произвести резекцию желуд­ ка независимо от стадии заболевания.

11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки

Доброкачественные опухоли. Чаще других развиваются аденоматозные полипы, затем — липома, миома, невринома, гемангиома и др. Основные клинические проявления — кровотечение, сопровождающееся меленой. Диагностику проводят на основании данных рентгенологического исследо­ вания с применением контрастного вещества. Более информативным мето­ дом является гастродуоденоскопия.

Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат удалению, так как воз­ можно их злокачественное перерождение. Кроме того, увеличиваясь в раз­ мерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции; большие опухоли — оперативным путем. Операция за­ ключается в обнажении двенадцатиперстной кишки, рассечении ее стенки и иссечении опухоли.

Злокачественные опухоли. Первичный рак является редким заболеванием и составляет 0,04 % всех опухолей кишечника. Опухоль локализуется в нис­ ходящей или нижней горизонтальной части, реже — в области верхней го­ ризонтальной части двенадцатиперстной кишки.

349

Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям вы* деляют следующие формы рака: инфильтративно-язвенную и полипозную, Из-за отсутствия ранних симптомов выявление первичного рака двенадца­ типерстной кишки затруднено. Больные обычно испытывают тупую боль в эпигастральной области. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними сим­ птомами, обусловленными нарастанием непроходимости двенадцатиперст­ ной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова со­ ска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль в ранней стадии не удается.

Рентгенологическое исследование обычно выявляет сужение двенадца­ типерстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее ин­ формативным методом диагностики является гастродуоденоскопия с био­ псией и гистологическим исследованием биоптата.

Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденальной ре­ зекции или панкреатодуоденэктомии. Из паллиативных операций применя­ ют дуоденоеюностомию, гастроэнтеростомию. При желтухе для ликвидации застоя желчи накладывают холецистоеюноанастомоз или, по специальным показаниям, производят чрескожно-чреспеченочное дренирование желч­ ных путей под контролем ультразвукового и специального рентгенологиче­ ского исследования.

Глава 12. ПЕЧЕНЬ

Печень — самая крупная железа человека. Она является главной "лабораторией" расщепле­ ния и синтеза большого количества органических веществ, поступающих в гепатоциты из пе­ ченочной артерии и воротной вены.

Масса печени у взрослого человека составляет 1200—1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 8 сегментов (рис. 12.1). Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), кото­ рая утолщается в области ворот печени и носит название "воротной пластинки".

Рис. 12Л. Сегментарное строение печени.

а — вид спереди; б — вид сзади.

350

Кровоснабжение печени осуществляется собственной печеночной артерией, располагаю­ щейся в составе псчсночно-двенадцатипсрстной связки, В области порот печени она делится На правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям органа. По пече­ ночной артерии в печень поступает около 25 % крови, в то время как по воротной вене — 75 %.

Внутрипеченонные желчные протоки начинаются с желчных канальцев, расположенных ме­ жду гепатоцитами; постепенно увеличиваясь в диаметре и сливаясь между собой, они образуют междольковые. сегментарные и долевые протоки. Правый и левый печеночные протоки, сли­ ваясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впа­ дения в него пузырного протока носит название общего желчного протока. Последний впадает в двенадцатиперстную кишку в области ее вертикальной ветви.

Венозный отток из печени осуществляется по печеночным венам. Они начинаются с цен­ тральных дольковых вен, при слиянии которых формируются сублобулярные и сегментарные вены. Последние, сливаясь, образуют 2—3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену Тотчас ниже диафрагмы.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу внутрипечеНочных желчных путей и печеночных вен. Из них лимфа поступает в лимфатические узлы пе- ченочно-двенадцатиперстной связки, парааортальные узлы и оттуда — в грудной проток. От верхних отделов печени лимфатические сосуды, прободая диафрагму, впадают также в грудной проток.

Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва и парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.

Функции печени. Печень играет важную роль в обмене углеводов (накопление и метабо­ лизм), жиров (утилизация экзогенных жиров, синтез фосфолипидов, холестерина, жирных кислот и т. п.), белков (альбуминов, белковых факторов свертывающей системы крови — фибриногена, протромбина и др.), пигментов (регуляция обмена билирубина), жирораство­ римых витаминов (A, D, Е, К), витаминов группы В, многих гормонов и биологически ак­ тивных веществ, а также в желчеобразовании. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, на­ ряду с эндотелиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки. Они выполняют функцию резидентных макрофагов. Следует подчеркнуть, что купферовские клетки составляют более 70 % всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов, эндотоксина, продуктов распада белков, ксеногенных веществ. Клетки печени выполняют ключевую роль в продукции провоспалительных и антивоспали­ тельных интерлейкинов, других цитокинов и важных медиаторов воспаления, от которых за­ висит течение воспалительного процесса, сохранение регулирующей роли иммунной систе­ мы и благоприятный исход воспаления, травмы и других повреждающих факторов. Ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), выполняя защитную функцию, фиксируют им­ мунные комплексы, осуществляют фагоцитоз бактерий, разрушают старые эритроциты и т. п. Кроме того, они вырабатывают белки ранней фазы воспаления (С-реактивный белок), гамма-глобулин и другие вещества, участвующие в иммунной защите организма.

При многих болезнях печени и желчевыводящих путей одной из первых страдает ее пиг­ ментная функция, что клинически проявляется желтухой. Поэтому практическому врачу очень важно знать физиологический цикл обмена билирубина в организме.

В нормальных условиях "старые" эритроциты подвергаются разрушению в селезенке и в не­ значительном количестве в некоторых других органах ретикулоэндотелиальной системы (кост­ ный мозг, печень, лимфатические узлы). Из гемоглобина эритроцитов при их распаде образу­ ется белок глобин, гемосидерин и гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты, которые в дальнейшем участвуют в общем белковом обмене. Гемосидерин окисляется до ферритина, который далее участвует в обмене железа, вновь утилизируясь организмом. Гематоидин через стадию биливердина превращается в непрямой (свободный) билирубин (нерастворимый в во­ де), который в свою очередь вступает в непрочную связь с белками крови. С током крови по системе воротной вены непрямой билирубин поступает в печень, TAG ПОД влиянием печеноч­ ных ферментов связывается с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимый прямой би­ лирубин (билирубин-глюкуронид), который в последующем выделяется желчью в кишечник. Здесь из прямого (связанного) билирубина образуется стеркобилин, придающий калу корич­ невую окраску, а также уробилиноген и уробилин, частично выделяющиеся с калом, частично всасывающиеся через кишечную стенку в кровь через систему воротной вены. Большая часть уробилиногена и уробилина попадает в печень, где вновь превращается в билирубин и лишь в небольшом количестве выделяется с мочой. Непрямой билирубин не фильтруется почками и не выделяется с мочой, в то время как прямой водорастворимый билирубин обладает этой спо­ собностью.

Ткань нормальной печени хорошо регенерирует. В экспериментальных и клинических на­ блюдениях было показано, что печень способна восстановить свою исходную массу после об­ ширных (60—75 %) резекций этого органа. Механизм высокой пролиферативной способности гепатоцитов полностью не исследован, хотя существует предположение о важной роли в нем некоторых гормонов (инсулин, глюкагон, эпидермальный фактор роста).

351