Около 85 % объема кропи находится и венозной системе (емкостные сосуды), которая при­ нимает участие п регуляции объема циркулирующей кропи мри различных патологических со­ стояниях. Терморегуляция организма и значительной степени зависит от тонуса и степени на­ полнения кожных иснул, еубдермальных венозных сплетений и подкожных вен. Система по­ верхностных вен обеспечивает теплообмен организма с окружающей средой посредством вазоконстрикции и вазодилатации вен.

19.1. Методы исследования

Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу позволяют создать представление о характере заболевания. Знание симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность дифференцировать наиболее часто встречающееся варикозное расширение вен от поеттромбофлебитического синдрома, трофических нарушений иной природы. Тромбофлебит глубоких вен легко отличить от поражения поверх­ ностных вен по характерному внешнему виду конечности. О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно с большой достовер­ ностью судить по функциональным пробам, применяемым во флебологии.

Инструментальные методы исследования необходимы для уточнения ди­ агноза и выбора метода лечения. Для диагностики заболеваний вен приме­ няют те же инструментальные исследования, которые используются для дифференциальной диагностики заболеваний артерий: различные варианты ультразвукового и рентгенологического исследований, варианты компью­ терной и магнитно-резонансной томографии. Принципы ультразвуковых методов исследования изложены в главе "Аорта и периферические артерии".

Ультразвуковая допплерогафыя (УЗДГ) — метод, позволяющий произво­ дить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их про­ ходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах но­ сит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчеза­ ет на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максималь­ но натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсут­ ствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен го­ лени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии рет­ роградный кровоток также не определяется.

Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхност­ ных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, на­ глядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, вы­ явить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функцио­ нальных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются.

Рентееноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в ди­ агностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубо­ ких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некото­ рые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебо­ графии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст-

567

Рис. 19.1. Дистальная функционально-динамическая флебография (норма).

ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотируюшие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций.

При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастиро­ вания глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесооб­ разно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Пер­ вый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), вто­ рой — при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий — после 10—12 приподнима­ ний на носках (фаза релаксации).

В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубоки» вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные кон­ туры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В треть*

568

ей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На фле­ бограммах удается четко определить локализацию патологических измене­ ний в магистральных венах и функцию клапанов (рис. 19.1).

При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредствен­ но в бедренную вену путем пункции либо катетеризации по Сельдингеру. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен.

Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-ре­ зонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесообразно ис­ пользовать при острых венозных тромбозах для определения его протяжен­ ности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует примене­ ния контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать венозную сис­ тему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен и коллатералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию.

19.2. Врожденные венозные дисплазии

Врожденные пороки развития сосудов обычно видны при рождении, но иногда проявляются через несколько лет. Сосуды при врожденных пороках имеют нормальный эндотелий. Размер поражения имеет тенденцию увели­ чиваться с возрастом. Пороки развития сосудов классифицируют в соответ­ ствии с типом пораженных сосудов. Различают капиллярные, артериаль­ ные, венозные и смешанные формы. Капиллярные и венозные пороки от­ носят к порокам с низким (медленным) кровотоком. Артериальные и сме­ шанные артериовенозные пороки развития сосудов харктеризуются высо­ ким (быстрым) кровотоком, который может вызвать чрезмерное заполнение правых отделов сердца.

г и о м а м и . Комбинированной формой порока развития венозных и лим­ фатических капилляров, сочетающейся с гипертрофией нижней конечно­ сти, является синдром К л и п п е л я — Т р е н о н е — В е б е р а . Он проявля­ ется увеличением объема и удлинением конечности, сочетающимся с об­ ширными сосудистыми и пигментными пятнами и диффузным варикозным расширением поверхностных вен.

Врожденные а р т е р и о в е н о з н ы е с в и щ и встречаются на конечно­ стях, на голове и внутренних органах (чаще легких). Различают генерализо­ ванную форму, при которой поражается вся конечность (болезнь Паркса Вебера) и локальные опухолеобразные формы, чаще располагающиеся на голове и в мозге. По внешним признакам генерализованная форма пораже­ ния конечностей похожа на болезнь Клиппеля—Треноне—Вебера.

При болезни Клиппеля—Треноне—Вебера родители обращают внимание на сосудистые пятна на коже конечности ребенка после рождения. К 2— 3-му году жизни появляются резкое расширение вен в бассейнах большой и малой подкожных вен, на 6—7-м году — гипертрофия мягких тканей, лимфостаз, удлинение конечности.

569

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ультразву­ кового дуплексного сканирования и флебографического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с врожденными артериовенозными свищами, характерными для генерализованной формы синдрома Паркса Вебера. Ультразвуковое, артерио- и флебографическое исследования позво­ ляют дифференцировать эти пороки развития.

А п л а з и я и г и п о п л а з и я м а г и с т р а л ь н ы х вен встречаются сравнительно редко. Хирургическое лечение крайне сложно или невозмож­ но. Сдавление вен аберрантными артериями, фиброзными тяжами или ати­ пично расположенными мышцами проявляется симптомами непроходимо­ сти глубоких вен. Лечение хирургическое — устранение странгуляций (фиб­ розных тяжей, аберрантных артерий или мышц).

Может наблюдаться удвоение как глубоких, так и поверхностных вен. Удвоенные подкожные вены могут быть причиной рецидива варикозного расширения вен после оперативного вмешательства.

В е н о з н ы е а н е в р и з м ы — сравнительно редко встречающееся забо­ левание. Наиболее частой их локализацией являются яремные вены или устье большой подкожной вены, могут встречаться и другие локализации. Клинически венозные аневризмы проявляются припухлостью по ходу вен, увеличивающейся при натуживании, наклоне туловища, повороте головы в противоположную сторону. Обычно заболевание медленно прогрессирует и может осложниться тромбозом, компрессионным синдромом, кровотечени­ ем при разрыве аневризмы.

19.3. Повреждения магистральных вен конечностей

teas-

К ранениям магистральных вен ведут те же причины, которые обуслов­ ливают и повреждения артерий (см. 'Травмы артерий конечностей"). От­ дельную группу составляют случаи ятрогенных повреждений вен при раз­ личных хирургических вмешательствах. Возможны также ранения их при катетеризации верхней и нижней полых вен через периферические (под­ ключичную, внутреннюю яремную, подмышечную) вены.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами поврежде­ ния вен являются кровотечение и образование гематом. При ранениях крупных венозных стволов кровотечения нередко бывают массивными и со­ провождаются тяжелым шоком. Обильное кровотечение наблюдается при повреждении подключичной вены во время катетеризации. Кровотечения из более мелких вен в ряде случаев могут остановиться самопроизвольно в результате сокращения и слипания их стенок, тромбообразования, сдавления сосуда паравазальной гематомой. При сочетанном ранении вен и одно­ именной артерии исчезает или значительно снижается пульсация в дистальных отделах конечности и присоединяются симптомы ишемии.

При закрытых повреждениях вен создаются благоприятные условия для образования паравазальных гематом. Как правило, они не имеют четких границ, менее напряжены, чем артериальные гематомы, и не пульсируют. Гематомы достигают больших размеров при повреждении вен забрюшинного пространства из-за значительной рыхлости его клетчатки.

Более редким осложнением повреждения магистральных вен является воздушная эмболия. Она может произойти при открытых ранениях подкрыльцовой, подключичной, яремной или плечеголовной вены в местах фиксации их в фасциальных влагалищах. Зияние просвета сосуда ведет к за­ сасыванию воздуха при дыхательных движениях, который с кровотоком по-

570