Глава 3. Строение глазного яблока

Именно в этом месте уместно остановиться на описании круга Цинна—Халлера. Термин «круг» относят к системе интрасклеральных анастомозов между медиальными и латераль­ными параоптическими ветвями задних корот­ких ресничных артерий [806, 807] (рис. 3.7.18, 3.7.19). Этот анастомоз необходимо отличать от более проксимально расположенного экстра­склерального анастомоза, сформированного от­дельными короткими задними ресничными арте­риями, находящимися сверху зрительного нер­ва (рис. 3.7.21). «Круг» может быть смещенным кпереди. При этом он более плотно прилежит к сосудистой оболочке в пределах склеры. Он может быть также смещен и кзади, распола­гаясь частично или полностью в эписклере. Последние исследования установили довольно большую вариабельность расположения и диа­метра сосудов круга Цинна—Халлера. Тем не менее большинство исследователей все же вы­деляют ряд сосудистых ветвей. Их существо­вание и расположение подтверждаются и при­жизненными исследованиями с использованием флюоресцентной ангиографии [584, 585].

Круг Цинна—Халлера отдает следующие ветви:

1. Многочисленные ветви, направляющиеся к мягкой мозговой оболочке. Некоторые из них идут к ретроламинарной части нерва.

2. Многочисленные хориоидальные ветви не­ посредственно кровоснабжают перипапилляр- ную часть сосудистой оболочки и распростра­ няются в сторону экватора. Маленькие центро­ стремительные веточки этих артерий и веточки от артерий сосудистой оболочки осуществляют кровообращение зрительного нерва в области решетчатой пластинки и позади нее.

3. Прямые ветви к головке диска, пре- и ретроламинарной частям нерва обнаруживают­ ся редко.

4. Артериоло-артериолярные анастомозы встречаются между кругом Цинна—Халлера и артериолами хориоидеи в диске зрительного нерва.

Необходимо учитывать тот факт, что круг Цинна—Халлера нередко бывает неполным [584, 585, 656]. При отсутствии круга Цинна— Халлера кровоснабжение обеспечивается вет­вями коротких ресничных артерий. Эти сосуды кровоснабжают часть диска зрительного нерва, а иногда и сетчатку.

Преламинарная часть нерва получает сосуды, главным образом, из системы задних коротких ресничных артерий, расположенной в склере. Кровоснабжают ее также артерии хориоидеи.

Задние короткие ресничные артерии, рас­положенные в склере, направляются через склеру и пограничную ткань Элшнига (Elschnig) и достигают преламинарной части нерва, не пересекая сосудистую оболочку. В этой облас­ти они переходят в поперечно расположенные прекапилляры и капилляры.

Возвратные хориоидальные артерии. Наи­большая роль в кровоснабжении внутрискле-ральной части зрительного нерва отводится центростремительным ветвям сосудистой обо­лочки, располагающимся вокруг диска зритель­ного нерва [66, 67, 656, 1077]. Lieberman, Maumanee, Green [658] выявили, что только 10% сосудов, поступающих в преламинарную область, исходят из хориоидальных артерий. В то же время приблизительно 30% диска кон­тактирует с перипапиллярной сосудистой обо­лочкой.

Поверхностные слои слоя нервных волокон.

Этот слой снабжен:

1. Перипапиллярными артериолами, исходя­ щими из центральной артерии сетчатки.

2. Эпипапиллярными артериолами, исходя­ щими из центральной артерии сетчатки.

3. Многочисленными анастомозами с прела­ минарной областью.

4. Случайными анастомозами с хориокапил- лярами.

5. Препапиллярными ветвями от цилиорети- нальных артерий.

Центральная артерия сетчатки является ос­новным поставщиком крови к внутренним слоям слоя нервных волокон. При этом перипапилляр-ные артериолы, расположенные вокруг диска, имеют большее значение, чем эпипапиллярные артериолы, лежащие на диске [69, 461]. Имеют­ся многочисленные анастомозы между прелами-нарными сосудами и сосудами слоя нервных волокон, а также с перипапиллярной сетью, описанной Toussaint, Kuwabara, Cogan [1084].

Столь большое внимание, уделяемое иссле­дователями изучению особенностей кровообра­щения внутрисклеральной части зрительного нерва, связано с важной ролью этих сосудов в проявлении различных патологических процес­сов сетчатой оболочки и зрительного нерва. Существует достаточно много клинических и экспериментальных доказательств роли нару­шения артериального кровообращения в этой области в развитии дефектов поля зрения и патологии зрительного нерва при ишемической нейропатии, глаукоме и других заболеваниях [458, 466, 807, 856]. Однако точные механизмы развития этих заболеваний остаются неизвест­ными до сих пор. Дальнейшие исследования в этом направлении должны помочь выявить па­тогенетическую роль сосудистой системы при заболеваниях зрительного нерва.

Дренаж венозной крови из области диска зрительного нерва несколько проще, чем арте­риальное кровоснабжение. Кроме того, веноз­ная система довольно существенно варьирует у разных индивидуумов. Наибольшее значение имеет центральная вена сетчатки. В каждой зоне диска зрительного нерва кровь собирается в венулы, которые впадают в центральную вену сетчатки [463]. Меньшее значение имеют ред­кие септальные вены ретроламинарной облас-

Зрительный нерв

285

ти, которые впадают в вены мягкой мозговой оболочки. Некоторые венулы от преламинарной области или от слоя нервных волокон (оптоци-лиарные вены) впадают в вены сосудистой обо­лочки [658, 898, 939, 1221].

Некоторые дополнительные сведения об ар­териальном и венозном кровообращении этой области можно найти в разделе, посвященном кровообращению зрительного нерва, а также в следующем разделе.

3.7.9. Гемато-энцефалический барьер зрительного нерва и патогенез отека диска зрительного нерва

Наличие барьера на границе «ткань зритель­ного нерва — кровь» связано, в первую оче­редь, с существованием структурных особен­ностей сосудов этой области. Так, капилляры диска зрительного нерва [66, 67, 69], сетчатки [222, 996] и центральной нервной системы [883] выстланы нефенестрированным слоем эндоте-лиальных клеток. Между эндотелиоцитами об­наруживаются межклеточные контакты. Подоб­ная структурная организация эндотелиальных клеток и обеспечивает барьер между тканью и кровью, не пропуская молекулы большого раз­мера (рис. 3.7.14).

Тем не менее в области диска зрительного нерва гемато-офтальмический барьер нарушает­ся на границе между сосудистой оболочкой и диском зрительного нерва (в преламинарной области, или pars choroidalis).

Cohen [1973] установил, что ряд высокомо­лекулярных веществ распространяется из хо-риокапилляров сосудистой оболочки по ходу мембраны Бруха к глиальной ткани, окружаю­щей аксоны зрительного нерва в преламинар­ной зоне (пограничная ткань Джекоби). Tso, Shih и McLean [1112], используя пероксида-зу хрена в качестве трейсера, выявили у обезь­ян отсутствие гемато-энцефалического барьера именно в этой области. Вещество поступало во внеклеточное пространство сосудистой оболоч­ки по периферии зрительного нерва. Распрост­ранялась пероксидаза на головку зрительного нерва и ретроламинарную часть по ходу про­слоек астроцитов и по перегородкам решет­чатой пластинки. Эти результаты подтвержда­ются исследованиями с использованием в ка­честве трейсера флюоресцеина [105, 399, 723].

Проникновение веществ происходит, не­смотря на то, что между астроцитами погра­ничной ткани Кунта [613] ультраструктурно обнаружены плотные межклеточные контакты [1112]. Эта глиальная ткань образует как бы «прокладку», изолирующую внеклеточное про­странство диска зрительного нерва от перипа-пиллярного края наружной части сетчатки. Тем не менее эта ткань не обеспечивает функциони­рование барьера.

Большое количество исследований относит­ся к изучению механизмов возникновения и развития отека диска зрительного нерва. В на­стоящее время считают, что отек диска зри­тельного нерва связан с замедлением аксо-плазматического транспорта, направленного от ганглиозных клеток сетчатки к центральной нервной системе по аксонам ганглиозных кле­ток в результате их сжатия. Аксоплазматичес-кий стаз возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричереп­ного давления (гидроцефалия, блокада синусов мозговой оболочки, токсический отек мозга, увеличение концентрации белка спиномозговой жидкости). Необходимо помнить и то, что отек диска зрительного нерва может развиться и при гипотонии глаза, артериальной гипертензии и сдавлении внутриглазничной части зритель­ного нерва. Длительный отек приводит к пери-папиллярной геморрагии, отеку сетчатки, обра­зованию «макулярной звезды». Позже разви­ваются различные патологические изменения диска и его атрофия.

Schwalbe [980] обнаружил наличие связи между внутричерепным и периневрональным субарахноидальным пространствами. Многие считают, что отек диска зрительного нерва раз­вивается в результате сдавления проходящей в периневральном пространстве центральной ве­ны сетчатки из-за отсутствия отведения спино­мозговой жидкости через супрахориоидальное пространство. Наиболее часто нарушение дре­нирования жидкости выявляется при наличии плотных спаек между паутинной оболочкой и зрительным нервом в зрительном канале [882], развитии опухолей зрительного нерва [898, 1221]. Рассечение оболочек зрительного нерва нередко уменьшает отек диска, связанный с увеличением внутричерепного давления (при псевдоопухолях и опухолях головного мозга).

Флуоресцентная ангиография сетчатки выя­вила, что диск зрительного нерва кровоснабжа-ется поверхностными и глубокими сосудами. При его отеке наступает повышение проницае­мости глубоких сосудов и определяется флюо­ресценция окружающих тканей. Этот тест ис­пользуют для дифференциальной диагностики псевдоотека диска, при котором утечки флюо­ресцеина нет.

Показано и то, что выведение жидкости из стекловидного тела может происходить и через диск зрительного нерва. При введении в стек­ловидное тело коллоидного железа оно выводи­лось через периваскулярные пространства цен­тральной артерии сетчатки и депонировалось в соединительной ткани глазницы. Эти данные позволяют предположить, что имеется папил-ло-орбитальный путь оттока жидкости из глаз­ного яблока, который не связан с субдуральной жидкостью. Эта система оттока довольно неж­ная и незамедлительно реагирует на изменение давления окружающих тканей. Любое повыше-

286