Глава 3. Строение глазного яблока

Рис. 3.7.12. Типы физиологической чаши диска зрительного нерва (по Hogan et al., 1971):

а — цилиндрическая чаша; б — темпоральная чаша; в — кубкоподобная чаша

Диск зрителього нерва розового цвета из-за скопления вокруг него многочисленных капил­лярных сосудов. Количество сосудов несколько больше снизу и темпорально, что хорошо видно при применении флюоресцентной ангиографии. Белый цвет физиологической чаши является следствием рассеивания света решетчатой пла­стинкой. Рассеивают свет и аксоны ганглиоз-ных клеток, которые относительно прозрачные, поскольку не обладают миелиновой оболочкой. При уменьшении количества нервных волокон (хроническая глаукома) можно довольно под­робно рассмотреть решетчатую пластинку.

Форма диска обычно овальная, но может быть и круглой (рис. 3.7.10—3.7.12). Диаметр диска, по данным его измерения после энуклеа­ции, равняется 1,67±0,29 мм [930]. Вертикаль­ный диаметр на 9% больше, чем горизонталь­ный. Чаша на 8% более широкая в горизон­тальной плоскости. Это приводит к тому, что слой кольцевой ткани более широкий сверху и снизу.

Площадь диска в норме колеблется от 0,86 мм² до 5,54 мм² (в среднем 2,69 ± 0,7 мм²) [548; 930] и примерно соответствует площади внутренней части склерального канала. Разли­чают макро- и микродиски. Площадь макродис­ков больше (>4,09 мм²), а микродисков меньше (<1,29 мм²) [547]. Многими исследователями было показано, что особенности строения дис­ка зрительного нерва, в частности его размер, коррелируют с вероятностью развития некото­рых заболеваний. Так, диски небольшого раз­мера содержат меньшее количество волокон. При этом склеральный канал узкий [546, 852]. В такой ситуации верятность развития ишеми-ческой нейропатии зрительного нерва значи-

тельно выше [100]. При псевдоотеке диска зри­тельного нерва, особенно на фоне высокой ги-перметропии, также обнаруживается исключи­тельно маленький диск.

Предполагают, что при диске небольшого размера более вероятно нарушение ортоградно-го аксоплазматического потока [549], приводя­щее к нарушению метаболизма структур зри­тельного нерва и сетчатки.

Физиологическая чаша также имеет раз­личные размеры, а ее площадь коррелирует с площадью диска. Границы физиологической чаши обычно определяют по контуру «оправы». Другие исследователи при определении границ физиологической чаши используют такой пока­затель, как ее бледность.

Необходимо отметить, что физиологичес­кая чаша отсутствует у трети индивидуумов [548]. Наиболее часто она видна у эмметропов (86%), реже у гиперметропов (34%) и мио-пов (5%) [102]. Физиологическая чаша может быть мелкой (в 23%), средней глубины (в 31%) или глубокой (в 25%) [1179].

В последние годы появилась возможность проводить объемные измерения зрительной чаши. Rohrschneider et al. [921] при помо­щи лазерного офтальмоскопа обнаружил, что средний объем физиологической чаши равен 0,28 мм³, а ее глубина — 0,73 ± 0,59 мм [930]. Площадь чаши может достигать 3,07 мм².

Ткань, расположенная вне зрительной чаши, называется «нейроретинальной оправой» и со­стоит из аксонов зрительного нерва, вступаю­щих в головку нерва. Площадь «оправы» рав­няется от 0,8 до 4,66 мм² (1,97 ±0,5 мм²) и кор­релирует с площадью диска [548]. В нижней части диска «оправа» наиболее широкая. Не-

Зрительный нерв

275

сколько уже она сверху. Форма «оправы» опре­деляется особенностями расположения и диа­метром центральной артерии и вены сетчатки. Артерия и вена большего размера лежат снизу и с височной стороны.

При первичной открытоугольной или хро­нической глаукоме происходит прогрессивная потеря ганглиозных клеток. Это приводит к увеличению физиологической чаши, особенно в верхних и нижних частях диска. При этом физиологическая чаша представляет собой уже не горизонтальный, а вертикальный овал. В «оправе» также появляются кровоизлияния, обычно в нижнем или верхнем височном крае.

Отношение физиологической чаши к дис­ку является величиной, которую получают пу­тем сравнения линейных размеров этих образо­ваний, измеренных в одном сечении. Обычно производят измерения в вертикальном или го­ризонтальном сечениях. Поскольку диск овален в вертикальной плоскости, а физиологическая чаша в горизонтальной, это отношение у здоро­вых лиц обычно меньше при измерении в вер­тикальном сечении.

Отношение физиологической чаши к диску зрительного нерва в среднем равняется 0,3. Разница показателя между двумя глазами не превышает 0,1. Если разница превышена на 0,2, то можно предположить наличие у боль­ного глаукомы.

Отношение физиологической чаши к диску при измерении в вертикальной плоскости оф­тальмологи используют с целью диагностики хронической глаукомы. Такая диагностическая возможность появляется в связи с тем, что повреждение сначала затрагивает нижневисоч­ную, а затем и верхневисочную части «опра­вы». Отношение физиологической чаши к диску в вертикальной плоскости, равное 0,4 или ме­нее, свидетельствует об отсутствии глаукомы. Однако необходимо помнить, что это отноше­ние коррелирует с площадью диска. По этой причине при постановке диагноза глаукомы необходимо учитывать и площадь диска. По­скольку диски маленького размера обычно не имеют физиологической чаши, отношение, рав­ное 0,2—0,3, в маленьком диске фактически указывает на начало глаукомы. При большом диске отношение, равное 0,8, является нормой.

С височной стороны диска зрительного нер­ва офтальмоскопически определяется область так называемой «хориоретинальной атрофии». Эта область увеличивается при хронической глаукоме и высокой близорукости. Описаны две зоны «хориоретинальной атрофии». Обе они обычно обнаруживаются в височном крае диска [547, 930]. Они соответствуют более ста­рым терминам хориоидального и склерального полумесяца [496] (рис. 3.7.1, 3.7.12).

Зона альфа располагается несколько кнару­жи и представляет собой зону неравномерной гипо- и гиперпигментации.

По периферии зона альфа граничит с сетчат­кой, а центрально — с зоной бета. Если нет зоны бета, зона альфа граничит со склераль­ным кольцом. Эта зона соответствует «полуме­сяцу хориоидеи», при котором пигментный эпи­телий не простирается до края диска. Иногда обнаруживается узкий интенсивно пигментиро­ванный полумесяц, часто с назальной стороны диска, который назывался раньше «пигментным полумесяцем».

Зона бета прилежит к диску и окружена зоной альфа. Состоит она из хорошо выражен­ной полоски «атрофии» пигментного эпителия и хориокапилляров. Она соответствует термину «склеральный полумесяц», который использо­вался раньше [496]. Зона бета всегда распола­гается ближе к диску зрительного нерва, чем зона альфа. В норме зона альфа значительно больше зоны бета и встречается чаще.

Необходимо указать на то, что площадь дис­ка зрительного нерва, склеральная кольцевая и парапапиллярная атрофическая зоны коррели­руют с размером слепого пятна и зоной альфа [546, 547, 930]. Размер этой зоны увеличивает­ся при хронической и при первичной открыто-угольной глаукоме (0,65 ± 0,49 мм², а в норме 0,4 ±0,32 мм²). При глаукоме площадь зоны бета равна в среднем 0,79 ± 1,17 мм², а в норме 0,13 + 0,42 мм².

Прелиминарная часть зрительного нерва организована таким образом, что пучки аксонов ганглиозных клеток сетчатки окружены фиб­розными астроцитами.

Отростки астроцитов распространяются от тела клетки под прямым углом относительно хода нерва. Поскольку глиальная ткань не свя­зывает пучки аксонов, волокна нерва легко от­деляются друг от друга. Этим можно объяснить быстро развивающийся отек диска зрительного нерва. При этом отсутствует отек сетчатки.

Между пучками аксонов лежат капилляры, большинство которых окружены узкими про­слойками нежной соединительной ткани [65, 930]. Обнаруживается и пограничная мембра­на, сформированная отростками глиальных кле­ток [467].

Отростки астроцитов образуют «корзинки», оплетающие аксоны. Помимо механической функции, они выполняют защитную и трофи­ческую функции.

Сеть отростков астроцитов плотно связана с решетчатой пластинкой.

Как и в других частях центральной нервной системы, нейроэктодермальные производные зрительного нерва всегда отделены от соедини­тельной ткани глиальными клетками [70, 930]. Исключением являются немиелинизированные волокна, располагающиеся в пределах адвен-тиции центральной артерии сетчатки на уров­не внутриглазничной части зрительного нерва [930]. Таким образом, по периферии прелами-нарной части зрительного нерва аксоны отделе-

276