Глава 3. Строение глазного яблока

чаев. В то же время ветви, исходящие от зад­них средних ресничных артерий, центральной артерии сетчатки и от слезной артерии, дости­гают оболочки зрительного нерва в 25%.

Кровоснабжение зрительного нерва кпере­ди от места вхождения центральной артерии сетчатки (рис. 3.7.16, 3.7.18, б, 3.7.19). Перифе­рическая часть зрительного нерва кровоснаб-жается сосудистой сетью мягкой мозговой обо­лочки, в то время как внутренняя часть парен­химы — ветвями центральной артерии сетчат­ки. Эти две системы связаны многочисленными анастомозами, располагающимися в септаль-ных перегородках.

Сосудистое сплетение мягкой мозговой обо­лочки. Сосудистое сплетение мягкой мозговой оболочки распределяется по всей длине глаз­ничной части зрительного нерва и получает вет­ви от задних коротких ресничных артерий или артериального круга Цинна—Халлера (Zinn— Haller). Многочисленные ветви сосудистого сплетения проникают в глубь паренхимы нерва и кровоснабжают аксоны (рис. 3.7.18, 3.7.19).

Центральная артерия сетчатки

(рис. 3.7.16—3.7.19). Центральная артерия сет­чатки является ветвью глазной артерии (редко, средней менингеальной артерии). Направление движения центральной артерии сетчатки и мес­то вхождения ее в нерв зависят от расположе­ния глазной артерии:

• в тех случаях, когда глазная артерия пересекает нерв сверху, центральная артерия сетчатки отделяется в виде самостоятельного ствола или в соединении с задней медиальной ресничной артерией;

• когда глазная артерия пересекает нерв снизу, центральная артерия сетчатки возникает независимо в виде второй ветви.

Центральная артерия сетчатки направляет­ся вперед, прободает твердую мозговую обо­лочку зрительного нерва. Место проникнове­ния в нерв располагается с нижне-внутренней стороны. Лежит артерия в субарахноидальном пространстве. Длина внутриоболочечного кана­ла равна 0,9—2,5 мм. Затем артерия погружа­ется в паренхиму нерва. При этом она изменяет направление своего движения на 90°, достигая центра нерва. Затем артерия направляется впе­ред к диску зрительного нерва.

Артерия отдает примерно пять ветвей в глазнице, три ветви при прохождении через оболочки, а также восемь ветвей паренхиме зрительного нерва.

Строение центральной артерии сетчат­ки. Внутренняя поверхность центральной ар­терии сетчатки выстлана непрерывным слоем эндотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране. С возрастом базальная мембрана утолщается [519, 520] за счет увеличения коли­чества коллагеновых волокон [69, 325]. Снару­жи к интиме прилежит внутренняя эластичес­кая мембрана, аналогичная обнаруживаемой

в артериях головного мозга. Эластическая мем­брана исчезает вблизи решетчатой пластинки и отсутствует в артериях сетчатки [66, 67, 492— 495]. При гигантоклеточном артериите поража­ются только сосуды, обладающие внутренней эластической мембраной [198].

Средняя оболочка артерии состоит прибли­зительно из шести слоев гладкомышечных кле­ток, смешивающихся с пучками коллагеновых и эластических волокон и материалом базальных мембран.

В центральной артерии сетчатки наружной эластической мембраны нет. Адвентиция состо­ит из плотной соединительной ткани с приме­сью эластических волокон. В ней выявляются многочисленные миелинизированные и немие-линизированные нервные волокна, окутанные шванновскими клетками [69, 520]. Эти нервные волокна относятся к симпатической и парасим­патической нервной системе, а их терминалы распространяются только до уровня решетча­той пластинки. Проксимальную часть артерии сопровождают единичные нейроны. Адренерги-ческие симпатические волокна, выявленные в центральной артерии сетчатки, распространя­ются только до диска зрительного нерва [154, 282, 283]. Предполагают, что тела ганглиозных клеток вышеприведенных симпатических нерв­ных волокон лежат в верхнем шейном ганглии, а также в виде скоплений ганглиозных клеток по ходу артерии.

У обезьян и человека определяется также и парасимпатическая иннервация сосудов глазни­цы. Не является исключением и центральная артерия сетчатки. Тела клеток локализуются в крылонебном ганглии, а также в глазнич­ном сплетении вегетативных нервных волокон. Глазничное сплетение получает симпатические волокна от внутреннего каротидного нерва.

Многие исследователи описали отдельную самостоятельную артерию, кровоснабжающую внутренние отделы зрительного нерва. Назвали эту артерию центральной артерией зрительного нерва. Она отделяется от глазной артерии и делится на передние и задние ветви в центре нерва. Эти ветви снабжают папилло-макуляр-ный пучок и vasa vasorum центральной арте­рии сетчатки [103, 334—337; 613, 1135, 1181, 1182]. Подобный вариант кровоснабжения встречается исключительно редко [463, 1031].

Венозная система зрительного нерва. Дре­наж венозной крови зрительного нерва осуще­ствляется, главным образом, центральной ве­ной сетчатки и, в меньшей степени, венозной системой мягкой мозговой оболочки. Обе систе­мы впадают в венозную систему глазницы, а иногда непосредственно в пещеристую пазуху.

Вены мягкой мозговой оболочки в глазнице и зрительном канале собирают кровь в вены глазницы. По внутричерепным венам мягкой мозговой оболочки кровь оттекает в смежные венозные синусы.

Зрительный нерв

283

Центральная вена сетчатки образуется на диске зрительного нерва в результате соеди­нения венозных ветвей сетчатки. Вена распо­лагается сбоку центральной артерии сетчат­ки. Окружена она волокнистой тканью. Между артерией и веной иногда лежат пучки аксонов. Место выхода вены из зрительного нерва отли­чается у разных индивидуумов. Вена выходит в той же плоскости, что и центральная артерия сетчатки, в 42% случаев [350].

Вена получает венозные ветви от сетчатки, диска зрительного нерва на всех уровнях (включая хориоидальные венозные ветви и от перипапиллярной склеры), мягкой мозговой оболочки и от задней центральной вены.

Центральная вена сетчатки впадает в глаз­ничное венозное сплетение, отводящее кровь в верхнюю и/или нижнюю глазные вены и/или непосредственно в пещеристую пазуху. Благо­даря наличию этих многочисленных связей при блокаде кровотока в пещеристой пазухе крово­обращение в центральной вене сетчатки не на­рушается.

Hayreh [463] описал вену, дренирующую проксимальную часть внутриглазничной части зрительного нерва. Выходит она позади цент­ральной вены сетчатки и направляется вперед. Обнаруживается она довольно часто и назы­вается задней центральной веной.

Микроскопическое строение центральной вены сетчатки значительно проще, чем арте­рии. Непрерывный слой эндотелиальных клеток располагается на базальной мембране. Кнару­жи лежат гладкомышечные клетки или перици­ты. Мышцы от базальной мембраны отделены нежной прослойкой соединительной ткани. Еще более кнаружи располагается соединительно­тканный слой адвентиции.

3.7.8. Кровоснабжение диска зрительного нерва, части нерва, расположенной на уровне решетчатой пластинки и позади нее

Из-за особой важности для офтальмолога диска зрительного нерва, особенности его кро­воснабжения нами описаны в отдельном под­разделе (рис. 3.7.18, 3.7.19).

Диск зрительного нерва представляет собой как бы «водораздел» между сетчаткой и зри­тельным нервом. Гидростатическое давление в сосудах зрительного нерва и сетчатки различ­ное. Диск и сетчатка противостоят внутриглаз­ному давлению, а ретроламинарная и прокси­мальная части нерва противостоят давлению цереброспинальной жидкости. Эта особенность приобретает особое значение при развитии за­болеваний диска зрительного нерва.

Сосудистая сеть области диска изучалась многими исследователями [66, 336, 656, 807— 809, 1031, 1224]. Считается, что, кроме поверх-

ностных слоев слоя нервных волокон сетчатки, диска и ретроламинарной части нерва, крово­снабжение обеспечивается, главным образом, если не полностью, задними короткими реснич­ными артериям. Отмечено также, что сущест­вует большое разнообразие архитектоники со­судистого русла головки зрительного нерва у различных индивидуумов. Все же можно вы­делить две основные особенности кровоснаб­жения.

Ретроламинарная часть нерва кровоснаб-жается артериями мягкой мозговой оболочки. Иногда сосудистая система мягкой мозговой оболочки дает начало единичному сосуду, на­зываемому «продольная (лонгитудинальная) артерия». От нее отходят артериолы и капил­ляры, направляющиеся вперед к сосудистой сети решетчатой пластинки и преламинарной (рис. 3.7.19).

Кровоснабжение диска осуществляется и так называемыми «возвратными склеральны­ми короткими задними ресничными артери­ями», берущими свое начало из задних корот­ких ресничных артерий [658]. Кровоснабжают они зрительный нерв, мягкую мозговую обо­лочку, эписклеру и сосудистую оболочку. При этом сосуды образуют систему анастомозов между артериолами, расположенными между склерой и оболочками, и направляются через мягкую оболочку к ретроламинарной части зри­тельного нерва.

Ретроламинарную часть зрительного нерва кровоснабжают артериальной кровью и ветви, отходящие от круга Цинна—Халлера [461].

Ретроламинарную область нерва снабжают кровью и некоторые хориоидальные артерии [460].

Небольшое количество ветвей к ретролами­нарной части зрительного нерва отдает также центральная артерия сетчатки. Называются эти сосуды интраневральными ветвями. Интра-невральные ветви короткие, просвет их узкий. Направляются они вперед, анастомозируя с системой артериол и капилляров паренхимы нерва. Считают, что их вклад в кровоснабжение диска незначительный.

Ранее существовали различные мнения отно­сительно кровоснабжения зрительного нерва в области решетчатой пластинки. Большинст­во исследователей считали, что вклад ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжение зри­тельного нерва на уровне решетчатой пластин­ки незначительный. Лишь применение современ­ных морфометрических методов исследования архитектоники сосудистого ложа, а также ска­нирующей электронной микроскопии и флюорес­центной ангиографии позволило выявить боль­шое значение ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжении этой области [356, 499, 584, 585, 807—809; 1224]. Необходимо отметить, что эти сосуды осуществляют одновременно крово­снабжение и ретроламинарной части нерва.

284