Глава 3. Строение глазного яблока

тверждением этой миграции служат сообщения о перемещении пигментных клеток в виде кли­ньев из лимбальной области. Lauwerins et al. [641, 642] выявили мигрирующие клетки и на­звали их транзиторными. Эти клетки в наи­большем количестве располагаются с темпо­ральной и назальной сторон недалеко от лимба. Они меньше в размерах, чем окружающие их эпителиальные клетки. Ядра этих клеток зна­чительно крупнее.

Описано состояние, которое получило на­звание «недостаточность стволовых лимбаль-ных клеток». Развивается оно при большинстве заболеваний поверхности роговой оболочки и ее механической и химической травмах [424]. Гистологически это состояние характеризуется васкуляризацией конъюнктивы лимбальной об­ласти, нарушением структуры базального эпи­телия, васкуляризацией и хроническим воспа­лением роговицы [270, 845]. Состояние недоста­точности стволовых клеток является серьезным препятствием на пути приживления трансплан­танта, существенно повышая вероятность его отторжения [498, 1111]. Разработан ряд опера­тивных вмешательств, направленных на поме­щение в поврежденную область участка эпи­телиальной ткани, полученной из лимбальной области не поврежденного (второго) глаза [569, 1069]. Этим методом проведено успешное лече­ние рецидивирующего птеригиума [90, 421], кератита [269], химического ожога глаза [755] и ряда других заболеваний. Естественно, что в тех случаях, когда повреждены оба глаза, подобное лечение проводить не представляет­ся возможным. В таких ситуациях предлагает­ся применять культуру стволовых клеток лим­бальной области [589, 590, 978, 1109], клетки, выращенные на различных биологических под­ложках, в частности на амниотической базаль-ной мембране [424, 729, 730] и др. Первые ре­зультаты клинического применения этих мето­дов дали обнадеживающие результаты.

Возвращаясь к описанию особенностей реге­нерации роговицы, необходимо напомнить, что понятие репаративной регенерации связывает­ся с регенерацией, наступающей после повреж­дения ткани, т. е. с процессами, направленны­ми на полное восстановление образовавшегося дефекта. Из структур роговой оболочки спосо­бен к «полноценной» репаративной регенера­ции только передний эпителий. При повреж­дении остальных образований происходит за­местительная регенерация, при которой вы­полняется дефект ткани соединительной или глиальной тканью. Естественно, что при этом говорить о полном морфо-функциональном вос­становлении ткани не приходится.

При рассмотрении вопросов регенерации ро­говой оболочки необходимо отметить и то, что тип и качество регенерации роговицы во мно­гом зависят от глубины и обширности повреж­дения. Именно с этих позиций мы и охарактери-

зуем вопросы регенерации. Начнем с наименее выраженных травматических повреждений, сво­дящихся к разрушению только переднего эпи­телия роговицы (абразия).

Абразия развивается в результате ранения, при котором повреждаются несколько или все слои эпителия, но боуменова оболочка остается интактной. Заживление раны в таких случаях происходит путем наползания эпителиальных клеток на раневую поверхность с последующим их митотическим делением (пролиферация) и дифференциацией. Если заживление происхо­дит без влияния осложняющих факторов (вос­паление, токсическое влияние и т.д.), то эпите­лий полностью восстанавливается в довольно короткие сроки и рубца не образуется.

Клетки, расположенные на границе с дефек­том, уплощаются, появляются псевдоподии, в которых выявляются актиновые фибриллы, не­обходимые для перемещения клеток [377, 379, 688, 823]. Эти клетки отделяются от базальной мембраны и начинают амебоидно перемещаться на раневую поверхность, покрывая ее. Пере­мещение прекращается только при полном по­крытии дефекта благодаря включению механиз­мов «контактного торможения» [688]. Следую­щим этапом регенерации является митотичес-кое клеточное размножение, продолжающееся до момента восстановления толщины эпители­ального слоя. При этом образуются и межкле­точные контакты. На конечном этапе формиру­ется контакт эпителия с базальной мембраной.

Полное восстановление эпителия при отсут­ствии повреждения базальной мембраны про­исходит за 6 дней, а при ее разрушении — за 6 недель. Столь длительный период восстанов­ления связан с длительностью формирования полудесмосом между эпителиальными клетка­ми и базальной мембраной [571, 688].

При тотальном повреждении переднего эпи­телия раневая поверхность роговицы покрыва­ется эпителием конъюнктивы, и довольно быст­ро (за 48—72 часа). Первоначально этот эпи­телий тоньше, чем в норме, но митотическое деление клеток быстро приводит к его нормаль­ной толщине. На протяжении недели или более конъюнктивальный эпителий принимает морфо­логические характеристики эпителия роговицы.

При «поверхностном» дефекте определяется дефект как переднего эпителия, так и боумено-вой оболочки. При этом нарушение структуры передних слоев стромы может быть, а может и не быть. Заживление в таких случаях про­исходит так же как при абразии, за исключе­нием того, что митотическое размножение кле­ток приводит к образованию утолщенных участков эпителия, видимых в щелевой лампе в виде нежных помутнений.

Необходимо отметить, что признаков вос­становления боуменовой оболочки или поверх­ностных слоев стромы нет, а дефект выполня­ется рубцовой тканью. Рядом исследователей

Роговая оболочка и склера

185

выявлено, что при более нежном заживлении стромы роговицы, что наблюдается только при повреждении ее поверхностных слоев, происхо­дит экспрессия фибронектина эмбрионального типа [784].

«Глубокий дефект» характеризуется пора­жением эпителия, боуменовой оболочки, пере­дней четверти толщины стромы роговицы.

На начальных этапах регенерации сохранив­шийся по краям ранения эпителий уплощает­ся и наползает на раневую поверхность, пы­таясь покрыть раневой дефект. Митотическое размножение эпителиальных клеток, покрыв­ших раневой дефект, приводит к формирова­нию эпителиального пласта, более толстого, чем в норме.

Дефект стромы выполняется фиброзной тка­нью, которая в месте повреждения истонча­ется. При этом нормальная кривизна рогови­цы не восстанавливается. На месте боумено­вой оболочки формируется соединительноткан­ный рубец.

Разрыв роговой оболочки (перфорирую­щее ранение). Заживление разрывов можно подразделить на 6 стадий:

1. Первая стадия наступает непосредст­ венно после разрыва и характеризуется зия­ нием раны в результате сокращения коллаге- новых стромальных фибрилл и десцеметовой мембраны.

Образовавшийся дефект ткани пломбирует­ся сгустком фибрина, образующегося при кон­такте фибриногена с «вторичной» влагой перед­ней камеры. Фибриновый сгусток в последую­щем является опорой для дальнейшего размно­жения фибробластов.

2. Вторую стадию можно назвать лейкоци­ тарной. Начинается она, по крайней мере, через 30 минут. В этой стадии на протяжении не­ скольких часов (5—6 часов) по направлению к дефекту ткани мигрируют полиморфноядер- ные, в основном, нейтрофильные лейкоциты. Большинство нейтрофилов достигают области ранения посредством слезы; часть — мигриру­ ют из перилимбальных сосудов, а часть — из камерной влаги. Основной функцией коротко- живущих нейтрофилов является фагоцитоз.

Мононуклеары в небольшом количестве по­являются в месте травмы через 12—24 ча­са и функционируют как макрофаги. Затем они трансформируются в фибробласты.

3. Третья стадия обозначается как эпители­ альная. Начинается она спустя 1 час. Основной чертой этой стадии является наползание на раневую поверхность и митотическое деление эпителиальных клеток.

Если нет большого зияния раны, то эпите­лий покрывает рану снаружи. При значитель­ном расхождении краев эпителий прорастает в раневой канал. Эндотелий является ингибито­ром роста переднего эпителия по направлению внутрь глаза. По этой причине при поврежде-

нии эндотелия передний эпителии может раз­растаться в передней камере [30]. Атипичес­кая регенерация переднего эпителия рогови­цы, сопровождающаяся избыточной пролифера­цией клеток и их погружным ростом в направ­лении стромы, возможна также после химичес­кого ожога или после повторного удаления эпителия.

4. В результате фибробластической стадии формируется новая соединительная ткань. Не­обходимо отметить, что эпителий является сильным стимулятором формирования соеди­нительной ткани. Он играет ключевую роль в трансформации кератоцитов и мононуклеаров в фибробласты [688].

Если эпителий не покрывает рану, то зажив­ление раны заметно задерживается. По данным ряда авторов, он также обладает способностью синтезировать коллаген.

Фибробластическая стадия начинается спус­тя 12 часов. В «чистой» ране роговицы фибро­бласты формируются, главным образом, из ке­ратоцитов, расположенных в углу раны. Как указано выше, фибробласты возникают из мо­нонуклеаров, мигрирующих из влаги передней камеры или из области перилимбальных сосу­дов. Выдвинута также концепция о блуждаю­щих фибробластах, поступающих к месту по­вреждения из передней камеры (Багров С. Н., 1980; цит. по [30]).

Образующиеся фибробласты больших раз­меров интенсивно синтезируют коллаген и ос­новное вещество (кислые гликозаминоглика-ны). Вновь сформированная ткань схожа с так называемой грануляционной тканью. Отсутст­вует лишь важный структурный компонент гра­нуляционной ткани — кровеносные сосуды.

Нередко определяется нарушение репара-тивной регенерации стромы роговой оболочки, возникающее по ряду причин. Существенное замедление процессов репарации происходит при обширных ранениях, длительной денерва-ции роговой оболочки, воспалительных измене­ниях тканей роговицы и токсическом на них воздействии [16, 17, 30].

Процессы фибротизации раневого канала стромы роговой оболочки находятся под конт­ролем множества различных биологически ак­тивных низкомолекулярных веществ, особен­но так называемых факторов роста. К ним можно отнести трансформирующий фактор рос­та бета (ТФР-Р), фосфолипидный фактор рос­та (PLGFs), топический фактор роста нервов (NGF), эндогенные опиоиды и др. [218, 634, 1144, 1214, 1220].

Трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р) является мощным стимулятором фиб­ротизации во всем организме [218, 701, 896], и в частности, в глазном яблоке [211, 212, 215]. Способность этого фактора роста стимулиро­вать фибробласты реализуется через рецепто­ры, закрепленные на поверхности клетки [537].

181)