Дентинные адгезивные системы. Этапы развития
Попытки создать прочную связь с дентином предпринимались с самого начала развития адгезивных технологий. Технологии на пути к увеличению силы сцепления с поверхностью дентина условно делят адгезивы на различные поколения.
К первому поколению относятся те же адгезивы, которые начали применяться для улучшения связи с эмалью, модифицированные различными соединениями для усиления связи с коллагеном дентина. Они не продемонстировали какой-либо адгезии к поверхности дентина, т. к. не учитывали особенностей строения и состава дентина.
Коммерческие названия адгезивов I-го поколения:
– Serviton Cavity Seal (фирма «Amalgamated Dental»;
– Cosmic Bond (фирма «De Tray»);
– Cervident (фирма «SS White».
Были попытки химической связи и с коллагеном, например, Palakav («Kulzer»). Однако адгезивная прочность была в пределах 1-3 Мпа, что не могло обеспечить полноценной ретенции.
Ко второму поколению относятся адгезивы, наносимые на поверхность дентина (предварительно протравленную с помощью кислот) и содержащие мономеры, обладающие гидрофильными свойствами. Они основывались на работах японского исследователя Fusayama, который в 1977 году предложил обрабатывать дентин кислотой перед нанесением адгезива. Эта процедура получила название полного протравливания (Total etch). В адгезив под названием Сlearfil Bond («Kuraray») входил водорастворимый гидрофильный мономер HEMA (гидроксиэтилдиметакрилат) для лучшей смачиваемости поверхности дентина. Сила сцепления увеличилась до 3-5 Мпа и это происходило не за счет химических реакций, а за счет лучшего проникновения мономеров и микромеханической ретенции. Ко второму поколению адгезивов можно отнести:
– Сlearfil Bond («Kuraray»);
– Scotchbond («3М»);
– Dentin Bonding Agent («Ionson /Ionson»);
– Dentin –Adgesit («Vivadent»).
Все адгезивы II поколения неплохо себя показали при лабораторных испытаниях (лучшая устойчивость связей и небольшие микроподтекания по сравнению с материалами I поколения). Однако клинические испытания этих материалов не подтвердили их значительного преимущества.
Третье поколение. В начале 80-х годов XХ столетия начинают разрабатываться адгезивы III поколения. Их всех объединяет 3-4-х этапное нанесение на поверхность и предварительная обработка дентина кислотой. Действительно реальной адгезии удалось добиться только после исследований в этой области N. Nakabayachi (1977). Его исследования привели к современному пониманию механизмов и особенностей адгезии к дентину. Они заключаются в необходимости соединить гидрофобное вещество, каким является композиционный материал, и гидрофильную (влажную) поверхность дентина. Почти во всех адгезивах III поколения присутствует кислотный кондиционер. В этих адгезивах используется вариант модификации смазанного слоя за счет обработки смазанного слоя кондиционером, получившим название клинер (cleaner) – очиститель. Его нанесение является I этапом. В качестве клинеров предлагалось использовать10% лимонную кислоту, 3% хлористое железо, 20% водный раствор натриевой соли ЭДТА (этилендиаминотетрауксусной кислоты).
Очиститель вносится кисточкой в полость и распределяется на поверхности обнаженного дентина на 40 секунд. Происходит растворение «аморфного» слоя и переход солей гидроксиапатита в раствор, который обязательно смывается струей воды в течение 20 секунд.
После удаления кондиционера и высушивания (не пересушить) приступают ко II этапу: нанесение водорастворимого праймера. Праймер (Primer) – первичный или «подготовительный» компонент. Праймер также называют Resin (смола), имея ввиду, что в его состав входят полимерные вещества. (Nakabayachi использовал специальный мономер 4-МЕТА).
Праймер готовит поверхность для связи с адгезивом – его нанесение является III этапом. Адгезивы могут начать реакцию полимеризации, инициированную либо химическим катализатором, либо светом фотополимеризатора.
У адгезивов III поколения сила сцепления порядка 13-18 Мпа. К этой группе можно отнести XR Bond («Кеrr»), Мirage Bond («Сhameleon»), Scotchbond 2 (3М), Syntaс («Vivadent») и др.
Адгезивные системы III поколения преобразуют смазанный слой и через него присоединяются к твердым тканям дентина (рис.92). Они не требуют проведения тотального протравливания для удаления смазанного слоя, поскольку выделяющийся после этого из дентинных канальцев зубной ликвор препятствует присоединению адгезива к дентину.
Эти адгезивные системы не обеспечивают достаточной герметизации дентинных канальцев, поэтому при их использовании обязательно накладывают изолирующую прокладку. После этого полость с помощью кисточки обрабатывают адгезивом, осторожно распределяя его, высушивают струей воздуха и фотополимеризуют.
Рис. 92. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет трасформации смазанного слоя
В начале 90-х годов ХХ столетия стали появляться адгезивные системы четвертого поколения. Основой прочной адгезии считается микромеханическая ретенция. Если адгезивы третьего поколения в основном дентинные, то адгезивные системы четвертого поколения – универсальные (многоцелевые), у них высокая сила сцепления не только с дентином, но и с эмалью, металлами, фарфором, пластмассами.
В основе увеличения адгезии лежит специфическая подготовка дентина:
а) метод полной ликвидации смазанного слоя (метод тотального
протравливания);
б) «влажный бондинг».
В мировой практике метод тотального протравливания наиболее популярен.
Метод тотального протравливания проводится следующим образом: с помощью кислот, которые наносятся и на эмаль, и на дентин одновременно, причем на эмаль – не менее 15 секунд, на дентин лишь 10-15 секунд.
Кислоты растворяют пробки смазанного слоя, которые прикрывают входы в дентинные канальцы и частично деминерализируют поверхность между канальцами. Действие кислот вызывает определенные изменения в поверхностном дентине до 10 мкм.
Первоначальная идея тотальной протравки исходила от Fusayama c Clerofil Bond в 1979г.
Уже позже американские врачи начали применять этот метод, а затем и в Европе стали появляться его сторонники.
На всем протяжении исследований концентрация кондиционеров и кислот менялась. Сейчас для протравки дентина используется та же кислота, что и для эмали.
Время аппликации от 10 до 20 секунд. Этого времени вполне достаточно для полного растворения пробок смазанного слоя и необходимой декальцинации поверхностного слоя дентина.
Для практического врача немаловажным фактором является удобство в работе. Кислоты могут быть представлены в виде жидкости, геля, полугеля. Жидкость менее удобна для применения, так как она растекается. Гели намного удобнее. Доставка к месту протравки из шприца и их подкраска позволяют четко нанести кислоту в необходимое место.
Чтобы добиться консистенции геля, в кислоту вносят маленькие частицы силикона (Silica), но не всегда поверхность после промывания остается чистой на микроуровне.
Намного представительнее полугели, т. к. в них для загустения вместо силикона используются полимерные частицы, которые полностью смываются с поверхности. Кроме того, комочек полугеля уходит из-под струи воды единым конгломератом, что очень удобно.
Примером такой протравки могут быть UNJ-ETCH («Bisko»). Это 32% фосфорная кислота, причем в нее внесен обеззараживающий компонент в виде хлорида бензолкония, который дает зону обеззараживания до 7 мкм. Эта кислота носит название UNJ-ETCH BAK.
После протравки необходимо промывание водой. Струя не должна быть очень сильной, а время промывания не меньше, чем время аппликации.
В 1992 году американский врач Джон Канка ввел понятие «влажный бондинг». До этого изготовители адгезивов для дентина рекомендовали тщательное просушивание дентина для хорошего склеивания. Джон Канка обнаружил, что адгезия к протравленному и влажному дентину оказалась выше, чем хорошо просушенному.
Свои исследования Джон Канка проводил с системой All Bond («Bisko»), которая базировалась на запатентованном компанией, гидрофильном мономере ВРДМ (3,3,4,4 – диметакрилоксиэтил бифенил тетракарбоксильной кислоты), в качестве растворителя был использован ацетон. Физические свойства ацетона и приводили к повышению адгезии. Ацетон очень хорошо смешивается с водой, понижая поверхностное натяжение, а, значит, улучшаются условия для смачивания и растекания. Таким же свойством обладает этанол. Смесь полимера и ацетона быстро изгоняют воду с поверхности. Влага, которая находится между декальцинированных волокон коллагена и в дентинных канальцах («влажный» дентин), вытесняется мономером, растворенном в ацетоне, а после испарения ацетона и воды остается только мономер. После его полимеризации образуется гибридный слой, состоящий из коллагеновых волокон и полимеризованной смолы. После полимеризации смола герметично закрывает дентинные канальцы и не возникает послепломбировочной чувствительности, связанной с движением жидкости в канальцах (рис.93).
Рис. 93. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет растворения и удаления смазанного слоя
Итак, адгезивные системы IV поколения, как правило, содержат три компонента:
– кондиционер: представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;
– праймер: смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;
– бонд-агент (адгезив): ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.
Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехэтапную технику применения:
1. Протравливание
На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуется экспозиция протравочного состава: на эмаль не менее 15 секунд, на дентин – не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой (при этом струя воды направляется по касательной) и слегка просушивается воздухом. Не следует пересушивать протравленный дентин, так как это приведет к спадению (коллапсу) коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаем для адгезива («эффект спагетти»). Это приводит к дебондингу, появлению послеоперационной чувствительности и развитию «рецидивного» кариеса. Рекомендуемое время просушивания 2-5 секунд, после этого поверхность дентина остается слегка увлажненной – так называемый «искрящийся» дентин (он получил свое название вследствие того, что остатки влаги на его поверхности при боковом освещении выглядят слегка блестящими).
Любая адгезивная система IV поколения или ацетон, или спиртсодержащая. Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта (этанола) менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisko» выпустила специальный увлажняющий агент «Agua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА).
В результате проведения этапа кондиционирования эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой дентина растворяется и удаляется полностью, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнаруживаются коллагеновые волокна.
2. Нанесение праймера
Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30
секунд для его проникновения вглубь. Некоторые фирмы-изготовители реко- мендуют втирать праймер: легкими массирующими движениями, если праймер спиртсодержащий, или втирать быстро (2-3 раза), если ацетонсодержащий праймер. Затем праймер высушивается осторожно слабой струей воздуха. По- верхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии не влияет. Праймер проникает в раскрытые дентинные каналь-цы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и свя- зывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.
3. Нанесение адгезива
Тонкий слой адгезива наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки (втирать здесь не надо). Чтобы уменьшить толщину слоя, используют воздушную струю или кисточку. «Раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой. Но распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей существует опасность насыщения адгезива кислородом, что, естественно, приведет к нарушению процесса полимеризации.
Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом, создается гибридная зона («теперь мы уже ничего не боимся»). После чего производится пломбирование композитом.
Примеры адгезивных систем IV поколения:
– Opti Bond F1 («Kerr»);
– Scotchbond Multi Purpose (Plus) (3M ESPE);
– All Bond 2 («Bisko»);
– Gluma Solid Bond («Heraeus/Kulzer»);
– Solobond Plus («Voco»);
– A.R.T.Bond – it (Jeneric /Pentron) и др.
Недостатками адгезивных систем IV поколения являются их многокомпонентность, сложность применения и большие затраты времени. В связи с этим было создано V поколение адгезивных систем.
Адгезивные системы V поколения представляют собой однокомпонентные связующие препараты, в которых праймер и бонд-агент помещены в одном пузырьке (т.е. это IV поколение в одном флаконе), но наносятся они по правилам адгезивных систем IV поколения и предусматривают двухэтапную технику:
1. Протравливание. Проводится также как с адгезивными системами IV поколения.
2. Нанесение однокомпонентного адгезива. Предусматривает двухэтапную технику:
– первое нанесение – на дентин и втирание;
– второе нанесение – на дентин и эмаль.
Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Затем адгезив фотополимеризуется, после чего проводится пломбирование композитом.
Представители адгезивных систем V поколения:
– «Single Bond» («3M ESPE»);
– «Solobond M (mono) » (Voco);
– «Syntac Syngle Component» (Vivadent);
– «Prime& Bond NT» (Detrey/Dentsply»);
– «Opti Bond Solo Plus» («Kerr»);
– «Syntac Sprint» («Vivadent»);
– «Аdmira Bond» («Voco»);
– «One Step Plus» («Bisko»);
– «Prime& Bond 2.0» («Dentsply»); «Prime&Bond 2.1» («Dentsply»);
– «Bond – 1» («Jeneric/Pentron») и др.
Современные наполненные системы пятого поколения включают микронаполнитель в виде двуокиси кремния с использованием нанотехнологии (из-за малых размеров частицы могут проникать в дентинные канальцы и тем самым способствовать уменьшению усадки), а также с использованием нью-частиц (еще легче проникают, чем нано-частицы, они легко увлекаются смолой).
6. Адгезивные системы 6-го поколения
Это одношаговые системы. В их состав включают и протравку (пирофосфат, или фосфорный эфир) и праймер и бонд. Готовится перед употреблением (ex temporae), наносится и на эмаль и на дентин; втирается, не смывается, фотополимеризуется.
Представители адгезивных систем 6-го поколения:
– «Adper Promt L-Pop» («3M ESPE»);
– «Еtch & Prime 3.0» («Degussa»);
– «Futurabond» («Voco»);
– «Tyrian» («Bisko»);
– «Xeno III» («Dentsply»);
– «One Up Bond F» («J. Morita») и др.
Заслуживает внимания одноэтапная бондинговая система Etch & Prime 3.0 (Degussa). Она универсально применима с композитами и компомерами. Нет необходимости в дополнительном протравливании кислотой. Не содержит ацетона (на водной основе).
Упаковка Etch & Prime 3.0 содержит:
– 6 ml Uneversal;
– 6 ml Catalust.
Etch & Prime 3.0 содержит пирофосфатный мономер, который протравливает поверхность эмали и растворяет жировой слой на дентине. За счет этого пирофосфат и гидроксиметилметакрилат (НEMA) могут проникать в дентинные канальцы и образовывать гибридный слой. Под действием полимеризации протравливающее действие праймера прекращается, при этом пирофосфат встраивается в полимерную решетку.
Система имеет хорошие показатели по схватыванию с дентином и эмалью: с эмалью адгезия достигает 16,6 Мпа, с дентином – 17,7 Мпа.
7. Адгезивные системы седьмого поколения
В отличие от адгезивных систем 6 поколения, не надо смешивать компоненты, т. к. все в одном флаконе (например, одноступенчатый десенситайзер Gluma Denthesine (Kulcer).
Все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, однако наилучшую совместимость имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой-производителем. Но нельзя использовать адгезивы химического отверждения с фотополимерами, т. к. это приведет к разрушению гибридного слоя и выпадению пломбы. Исключение составляет адгезив «One Step» («Bisko»).
Следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рассчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерозированный или околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, «Сандвич-технике» с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента.
При применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей.
Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов.
Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщательное выполнение следующих основных этапов:
1) обезболивание;
2) подготовка зуба к реставрации:
2)а – профессиональная гигиена полости рта: тщательная очистка всех поверхностей реставрируемого и рядом стоящих зубов от назубных образований – пелликулы и зубного налета, которые исключают прямой контакт композита с эмалью, ухудшают адгезию.
Удаление проводят механическим путем: щетками, зафиксированными в наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты, без содержания фтора (например, «Klint» «Voco»);
2)б – выбор цвета реставрации. Требует опыта и внимательности. Правильный подбор цвета является сложной и ответственной задачей, от успешного решения которой во многом зависит конечный эстетический результат.
Лучше проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 часов у окна, выходящего на северную сторону. Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенового светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка.
Зуб при определении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы.
Расцветка также должна быть смочена водой. Определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. В комплект пломбировочного материала, как правило, входит собственная расцветка, которая наиболее полно отражает его цветовую гамму.
Универсальной считается расцветка «Vita Shade» (Vita). Согласно этой шкале зубы могут иметь 4 варианта цвета:
– красновато-коричневый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет
обозначение А1; А2; А3; А3,5; А4;);
– красновато-желтый (в зависимости от «насыщенности» цвета, имеет
обозначение В1, В2, В3, В4;);
– серый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение С1,
С2, С3, С4;);
– красновато-серый (в зависимости от «насыщенности цвета имеет
обозначение Д2, Д3, Д4;);
Зубы не являются одноцветными. Различные участки имеют свой определенный цвет и прозрачность.
В зависимости от прозрачности реставрационные материалы выпускаются в следующих вариантах:
а) «эмаль» (Enamel, Schmelz) – прозрачность и цвет соответствуют эмали
зуба;
б) «дентин» (Dentin, Opak, Opaque) – имитирует непрозрачность и цвет
дентина зуба; применяется для блокирования просвечивания пломбы,
маскировки пятен, ретенционных устройств (штифтов и пр.);
в) «режущий край» – прозрачный (Incisal, Inzisal), обладает высокой прозрачностью и просвечиваемостью; применяется при реставрации режущих краев, а также в тех случаях, при которых предъявляются высокие требования к прозрачности. Также может применяться для восстановления незначительных дефектов, когда не требуется изменять оттенок.
При обширных реставрациях дентин восстанавливается непрозрачным опаковым материалом (Dentin), режущий край – прозрачным (Incisal). Затем форма зуба восстанавливается материалом, имитирующим эмаль, с учетом перехода цветов.
Зубы имеют 3 цветовые зоны:
– придесневая зона зуба. Эта область имеет, как правило, более темный
цвет (желтоватый или сероватый);
– тело зуба, соответствует основной окраске эмали; именно по этому
участку производится подбор необходимого оттенка пломбировочного
материала;
– режущий край, как правило, эта зона более светлая и прозрачная; может
иметь сероватый или голубоватый оттенок.
Для определения переходов цветов при использовании расцветки «Vita Shade» можно пользоваться данными специальной таблицы:
Шейка зуба |
А2 |
А 3,5 |
С4 |
С3 |
В4 |
С4 |
С4 |
С4 |
С4 |
Тело зуба |
А1 |
А2 |
А 3,5 |
В2 |
В3 |
С2 |
С3 |
Д2 |
Д3 |
Режущий край |
В1 |
С1 |
С1 |
В1 |
С2 |
С2 |
Д3 |
С1 |
С1 |
Необходимо также учитывать, что интенсивность окраски пломбы зависит от ее толщины. Поэтому многие фирмы делают цветовые шаблоны различной толщины. Если цвет подобран с использованием цветовой шкалы для глубокого пломбирования, а дефект зуба поверхностный, то конечный результат будет неудовлетворительным.
Для полноценной эстетической реставрации обычно требуется 1-2 опаковых цвета (дентин), один прозрачный для восстановления режущего края, 3-4 оттенка – для восстановления эмали. Как правило, достаточно всего 3-7 композитных составляющих различных цветов и степеней прозрачности.
3) Препарирование кариозной полости. Оно существенно отличается от принципов препарирования по Блеку. Препарирование кариозных полостей по Блеку подразумевает в основном чисто механическую ретенцию пломбы в полости. При пломбировании композитами в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, «ящиков» и ретенционных пунктов при препарировании полостей.
Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации композитными материалами является щадящее препарирование: проводится удаление некротизированного, пигментированного дентина, но при этом помнить, что лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, поэтому не нужно проводить слишком радикальное препарирование дентина.
Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, т.к., фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т.е. прилипания композитного материала к тканям зуба).
При щадящем препарировании кариозные ткани удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным, или ступенчатым для максимального сохранения дентина.
При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы выполняется скос края эмали под углом 410 по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода «эмаль-композит».
Особенно важен скос (фальц) при восстановлении фронтальной группы зубов. Для выполнения фальца лучше использовать конусы и копьевидные боры.
При пломбировании композитом полостей на жевательной поверхности моляров делать скос не рекомендуется, или делать скос менее 450. Это позволяет наложить на линию фальца более толстый и прочный слой композита.
При адгезивной технике на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается оставление эмали без подлежащего дентина.
4) Изоляция зуба от ротовой жидкости
Бывает относительной и абсолютной. Для относительной изоляции пломбируемого зуба от ротовой жидкости применяют ватные или бумажные валики.
Применение современной системы слюноотсосов, пылесосов, прокладок Dry Tips и коффердама позволяет исключить попадание слюны к операционному полю.
Прокладка Dry Tips (компания Molnlycke Health Caze, Sweden) полностью закрывает устье протока околоушной железы, она абсорбирует и удерживает жидкость массой в 30 раз превышающей собственную массу изделия. Выпускается 2 размера прокладок Dry Tips: голубая коробка содержит большие прокладки (для взрослых), зеленая – маленькие (для детей). Прокладка обеспечивает сухость при таких видах лечения, как пломбирование композитами, герметизация фиссур, аппликации фторидами, при ортодонтическом лечении. Прокладка Dry Tips эффективно впитывает в течение, по крайней мере, 15 минут.
Одним из наиболее действенных способов, обеспечивающим изоляцию зуба от слюны, является использование набора рубердама (коффердама), который состоит из резиновой пластинки (размер 15х15 см), кламмерных щипцов, рамки и специальных нитей (кордов) для удерживания коффердама. После накладывания рубердама его натягивают на специальную рамку.
Рубердам позволяет препарировать зуб, подлежащий лечению, от влажной среды полости рта. Рабочее поле остается сухим и удобным, губы и язык не мешают во время работы. Кроме того, рубердам предотвращает попадание в полость рта инструментов и сильнодействующих растворов, используемых при промывании.
5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости
Цель этого этапа – удаление из полости дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание ее стенок. В настоящее время считается достаточным промывание полости водой и высушивание ее теплым воздухом. Воздух, подаваемый пистолетом, не должен содержать примесей масла (в этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало, или лист чистой белой бумаги).
Спирт и эфир применять не рекомендуется из-за раздражающего действия и достаточно низкой высушивающей способности.
Применение раствора перекиси водорода может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита.
6) Наложение прокладки
При глубоких кариозных полостях на участках, ближайших к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например, «Dycal» «Dentsply») и покрывается изолирующим материалом, лучше – гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Наложение изолирующей прокладки мотивируется тем, что адгезивные системы содержат компоненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно, без перехода на стенки.
При среднем кариесе наложение изолирующей прокладки необходимо при реставрации зуба композитами химического отверждения.
В настоящее время при применении адгезивных систем отношение к наложению прокладок изменилось (в том числе и лечебным): при кариесе, в том числе и глубоком, если есть уверенность в диагнозе – прокладки (в том числе лечебную) не применять.
Е. Иоффе (2000) считает, что любая прокладка, включая и прокладку из стеклоиономерного цемента, ослабляет реставрацию. По его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя.
7) Применение адгезивной системы – в соответствии с инструкцией фирмы-производителя и в зависимости от способа отверждения используемого материала.
8) Внесение композитного пломбировочного материала в полость
Композиты химического отверждения вносятся в полость одной-двумя порциями, моделируются окончательно (из-за дефицита «рабочего» времени) уже после отверждения материала.
Светоотверждаемые «традиционные» композиты вносятся в полость послойно с учетом возможности направленной полимеризации каждой порции; либо производится послойное заполнение полости при применении техники слоеной реставрации.
9) Окончательная обработка пломбы
Важным этапом является обработка поверхности реставрации путем шлифовки и полировки. Шлифовка и полировка пломбы проводится обязательно, даже если пломба удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус, т.к. полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он также обладает повышенным абразивным износом (стираемостью).
Шлифовка и полировка позволяют также добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Краевое прилегание считается удовлетворительным, если зонд свободно, не задерживаясь, скользит по всей поверхности реставрации, включая области перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент».
Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше во 2-е посещение (через сутки).
Считается, что время, затраченное на отделку пломбы, должно быть равно времени, затраченному на ее наложение.
Этот этап осуществляется с целью обеспечения пломбе износо– и цветостойкости.
Этап окончательной обработки пломбы объединяет 3 операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирование.
Коррекция окклюзии предусматривает снятие участков раннего (преждевременного) контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого используют боры с алмазным покрытием различной формы, цветокодируемые красной полосой (риской). В процессе удаления избытка материала обязательно осуществлять восстановление контуров окклюзионной поверхности: бугры, фиссуры боковой группы зубов – макроконтурирование (коррекция формы зубов с учетом окклюзионных соотношений).
Критерием качественно созданной реставрации служит соблюдение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переход пломба/ткань зуба без заметной границы при зондировании.
Для обработки поверхности реставраций применяют специальные финишные боры, имеющие красную, желтую и белую маркировки.
1) Боры с красной риской (алмазная крошка алмазного бора размером 50
мкм или 8 лопастей карбидного бора) – для грубой обработки
поверхности реставрации и удаления излишков.
2) Боры с желтой риской (алмазная крошка алмазного бора размером 30
мкм или 16 лопастей карбидного бора) – для шлифования поверхности
реставрации.
3) Боры с белой риской (алмазная крошка размером 15мкм или 30 лопастей карбидного бора) – для создания идеальной поверхности, готовой к
полированию пластиковыми головками и пастами.
Препарирование с водяным охлаждением бора продлит срок его службы.
Использованные боры нужно очистить от органических загрязнений в ультразвуковом аппарате типа «Серьга», затем стерилизовать в глассперленовом («Termo Ceramic Est») или в другом стерилизаторе или в Терминаторе.
Затем проводится этап микроконтурирования – создание гладкой поверхности пломбы, осуществляется финишными алмазными борами с мелким зерном (с желтой риской) при водяном охлаждении. Поверхности из композита можно обрабатывать как алмазными, так и карбидными финишными борами. При обработке перехода «эмаль-композит» предпочтительнее использовать карбидные боры.
Лопасти карбидных боров, скользя по эмали, не оставляют на ней штрихов, тогда как алмазная крошка красных и желтых финишных боров способна повредить поверхность эмали, оставив на ней штрихи.
Заключительным этапом финишной обработки является придание пломбе идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали. Проводится финишным бором с белой риской (этот бор абсолютно не травмирует эмаль, но эти боры быстро теряют свое алмазное напыление при стерилизации и портят поверхность реставрации, оставляя на ней серые полосы), а также с помощью полировочных дисков, штрипс, губок и полировочных паст.
Хороший результат полирования достигается применением системы для шлифовки и полировки – 3Мтм SOF-LEX (FINJHJNG AND POLISHING SISTEM). Диски выпускаются разной степени жесткости – грубые, средние, мягкие и супермягкие.
Дисками работают без воды и пасты – всухую, и только, пройдясь 3-4 дисками, достигается эффект. Чтобы легче справиться с краевой полоской, диск необходимо поставить на реверс (обратный ход).
Кроме гибких полировочных дисков контактные поверхности полируются с использованием полировочных полосок (штрипс) и флоссов. Штрипс – это полоска для шлифовки и полировки. Штрипсы изготавливаются из различных материалов (металла, пластика, текстиля) с нанесением на них абразивной крошки. Полоски Sof-Lex (3М) имеют зазор по центру для облегчения использования в интерпроксимальных областях. Наиболее экономичными являются штрипсы на металлической основе, так как их можно стерилизовать и использовать много раз.
Стоматологические нити (флоссы) отличаются от индивидуальных. Они имеют большую общую длину и упаковываются в устройство, исключающее загрязнение находящейся внутри неиспользованной нити. Нередко такая нить с нанесенной на нее полировочной пастой применяется для полирования аппроксимальных поверхностей пломб.
При окончательной обработке с помощью губок и полировочных паст каждую поверхность реставрации следует полировать в течение 60 секунд при умеренном давлении – до достижения «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск необходимо восстанавливать примерно через 5-6 месяцев.
Распространение получили такие полировочные пасты, как «Prisma Gloss» («Dentsply»), «Enamelise» («Cosmedent»), «Lustes Paste Micro J» («Kerr») и др.
Отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом, не содержать пор. Диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линию перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент».
Флосс с усилием вводится в межзубной промежуток, без задержек скользит по контактной поверхности и выводится с большим усилием. Флосс не должен рваться и застревать.
10. «Ребондинг» («постбондинг»)
На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу поверхностного герметика («Surfase sealant») с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, возникших в результате полимеризационной усадки.
В качестве поверхностных герметиков могут использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Некоторые фирмы выпускают специальные поверхностные герметики. Фирма «Bisko» выпускает композитный поверхностный герметик «Fortify», он предоставляет собой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объему. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую щель, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и развитие «рецидивного» кариеса, а также он на 50% уменьшает скорость абразивного износа композитной пломбы (истираемости).
Фирма «Kerr» выпускает специальный поверхностный герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» кариеса. Он улучшает также эстетические результаты композитных реставраций.
Методика проведения постбондинга: после окончательной обработки пломбы на ее поверхность и на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травления на 30 секунд.
Затем проводится смывание водой в течение 15 секунд и поверхность высушивается. На протравленные поверхности наносится герметик тонким слоем кисточкой или специальным аппликатором, затем отверждается светом активирующей лампы.
После нанесения герметика на поверхность композита он приобретает сильный, но недолговечный глянец. Нанесение герметика не служит альтернативой финишной обработки пломбы.
11). Флюоризация участков эмали, прилегающей к пломбе
Данный этап преследует следующие цели: ускорить восстановление искусственно деминерализованной эмали, предотвратить гиперестезию твердых тканей зуба, исключить возникновение вторичного кариеса. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих лаков, гелей, растворов. При применении системы постбондинга (например, «OptiGuard» «Kerr») необходимость в этом этапе отпадает.
Следует помнить, что отечественный фторлак в данном случае использовать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.
12. Рекомендации пациенту
В момент облучения полимеризация композита происходит лишь на 50%, в последующие 24 часа еще на 40%, остальные 10% – в течение 7 дней (Петрикас А.Ж.,1994г.). Исходя из этого, пациенту следует рекомендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток – воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи.
Следует предупредить пациента о возможности появления резких, «простреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризационной усадки, недостаточной адгезии композита к дентину и со временем исчезают. Если боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно.
Кроме того, цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т. д.) в первые сутки хуже, чем в последующее время. Поэтому пациенту следует рекомендовать воздержаться в первые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод.
Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение суток после наложения пломбы.
Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до 6 месяцев необходимо явиться на прием для осмотра и полирования поверхности реставрации.
Также необходимо рекомендовать пациенту строгое соблюдение правил гигиены полости рта.
Технические приемы для достижения надежной адгезии композитов
Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные технические приемы. Условно их можно подразделить на 4 группы:
1. бондинг-техника;
2. адгезивная техника;
3. сандвич-техника;
4. техника слоеной реставрации.
Бондинг-техника предусматривает микромеханическую связь композита с эмалью.
Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволяющей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба.
Происходит от английского слова «bond» – связь. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, поэтому она малоэффективна при стертости эмали, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.
Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники:
– Обезболивание
– Профессиональная гигиена полости рта
– Планирование проведения реставрации и подбор оттенка пломбировоч-
ного материала
Так как бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала по сравнению с адгезивной техникой, то необходимо запланировать проведение мероприятий, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополнительных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.). Подбор оттенка пломбировочного материала рассмотрен в предыдущей главе.
– Препарирование кариозной полости
Учитывая, что сцепление пломбы в данном случае происходит только в области контакта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 450 (фальца).
– Изоляция зуба от слюны
– Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости
– Наложение изолирующей прокладки
При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего агента, не имеющего адгезии к дентину, накладывается прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного, стеклоиономерного цемента, или изолирующего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы.
При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается лечебная прокладка, чаще на основе гидроксида кальция, например «Dycal» («Caulk/ Dentsply»).
– Протравливание эмали (кондиционирование)
Протравливание эмали производится путем нанесения на скошенную ее поверхность жидкости или геля для травления на 15-60 секунд в зависимости от рекомендации фирмы-производителя и индивидуальной кислотоустойчивости эмали.
После этого состав смывают струей воды (если использовался для травления гель, то перед смыванием водой гель убрать с поверхности эмали, чтобы не вызвать ожог слизистой оболочки кусочком геля). Время промывания должно быть равно времени травления.
– Высушивание кариозной полости
Высушивание осуществляется мягкой воздушной струей из пистолета, пустера или шприца. Удаление влаги методом протирания или промакивания недопустимо, так как это приведет к повреждению тонкой, хрупкой (ажурной) деминерализованной эмали.
Высушенная протравленная поверхность выглядит меловидно-белой, теряет блеск. Если этого не произошло, травление следует повторить.
– Нанесение эмалевого бонд-агента
Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем кисточкой на протравленную поверхность эмали и подкладку.
Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку, равномерно распределяя адгезив.
После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адгезива, но помнить при этом, что толстый слой адгезива будет ослаблять прочность реставрации.
– Пломбирование кариозной полости
Этот сложный процесс преследует цель восстановить зуб как орган, его анатомическую, функциональную и эстетическую полноценность. Композиты химического отверждения вносятся в подготовленную полость одной порцией. Моделировка пломбы проводится, пока не произошло отвердение (часто окончательное воссоздание контуров пломбы может быть проведено уже при следующем этапе).
– Окончательная обработка (отделка) пломбы
– Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе (покрытие
реставрируемого зуба фторсодержащими средствами).