Эталоны ответов:
1 – 3); 2 – 1); 3 – 5); 4 – 4); 5 – 2); 6 – 3); 7 – 6); 8 – 3); 9 – 3); 10 – 3); 11 – 4); 12 – 1); 13 – 2); 14 – 1),2),3),4); 15 – 3); 16 – 2); 17 – 2); 18 – 4); 19 –1); 20 – 5); 21 – 5); 22 – 2).
Тема 5. Препарирование полостей II класса. Варианты препарирования
План занятия
1. Организация занятия.
2. Контроль исходного уровня знаний.
3. Демонстрация этапов препарирования кариозных полостей II класса на
фантомах зубов.
4. Демонстрация отпрепарированных кариозных полостей II класса на му-
ляжах зубов.
5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники препарирова-
ния кариозных полостей II класса.
6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов.
7. Подведение итогов занятия.
8. Задание на дом: нарисовать в альбоме зубы с препарированными
кариозными полостями II класса по Блеку разных вариантов. Сделать
модели зубов.
Теоретическая часть
К полостям II класса Блека относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
Контактная поверхность – это поверхность зуба, ограниченная гранями и обращенная к соседнему зубу. Место соприкосновения контактной поверхности с таковой соседнего зуба – это межзубной контактный пункт. У моляров и премоляров межзубные контактные пункты расположены вблизи окклюзионной (жевательной) поверхности. Межзубные контактные пункты предохраняют от травмирования десневые сосочки и обеспечивают распределение жевательного давления на соседние зубы.
Кариес на контактной поверхности распространяется по плоскости (аналогично другим гладким поверхностям).
Макроскопически участки разрушенных эмали и дентина выглядят в виде двух «кариозных конусов», ориентированных вершинами к пульпе зуба. Однако характер направления эмалевых призм определяет более широкое входное отверстие, чем в полостях I класса. Подрытые края эмали наиболее выражены в направлении жевательной поверхности. Распространению кариеса в стороны препятствуют более массивные и кариесрезистентные боковые грани зуба. Кариес на контактной поверхности имеет тенденцию к распространению в пришеечную область коронки.
Препарирование и пломбирование полостей II класса представляют наибольшие затруднения. Обусловлено это рядом факторов:
– трудность выявления начальных поражений;
– трудным доступом к очагу поражения;
– сложными взаимоотношениями с близлежащими тканями (десневой сосочек);
– трудностью изоляции от слюны;
– необходимостью создания контактного пункта.
Варианты препарирования полостей II класса зависят от доступа к очагу поражения:
1. Прямой доступ к контактной поверхности
В случае отсутствия рядом стоящего зуба создается прямой доступ для препарирования полости и ее пломбирования; при локализации кариеса ниже экватора зуба препарирование кариозной полости проводится по принципам обработки V класса (рис.84)
Рис. 84. Кариозная полость на медиальной поверхности моляра (а);
отпрепарированная полость (б)
2. Прямой доступ через щечную или язычную поверхность
Используется при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости затруднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность (рис.85):
Рис. 85. Доступ к кариозной полости в пришеечной области в межзубном промежутке (а). Оставлен значительный слой эмали и дентина над полостью (б)
Под визуальным контролем снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором производят формирование десневой стенки и дна полости. Очень важно удалить весь измененный дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением первого этапа препарирование производится низкооборотным наконечником.
3. Прямой доступ через жевательную поверхность
При плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости небольшого размера на контактной поверхности ниже экватора и наличии значительного слоя неповрежденных тканей над полостью применяют тоннельный метод доступа.
На жевательной поверхности алмазным бором снимают (трепанируют) и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. По достижении кариозной полости шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость. Преимущество данной методики (Радлинский,1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на боковой поверхности и имеющегося контактного пункта.
4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности (рис.86)
Является классическим вариантом для полостей II класса.
Доступ начинают с жевательной поверхности, чтобы не повреждать рядом стоящий зуб. В процессе препарирования полости различают несколько этапов:
1) Создают доступ с жевательной поверхности – препарирование начинают с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом боковой поверхности. Затем направляют бор (чаще прямоусеченый) вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного поражения.
2) Затем расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей.
3) По достижении кариозного очага производят удаление эмали контактной поверхности. Чтобы не повредить эмаль соседнего зуба это проводят экскаватором или бором на малых оборотах.
4) Приступают к важному этапу: формирование десневой стенки: она должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну полости. Ровную поверхность десневой стенки создают цилиндрическим бором или обратным конусом путем маятникообразных движений, располагая бор перпендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в пределах эмали, то можно создать небольшой скос.
5) На этом этапе препарирования полости следует обращать внимание на состояние язычной и щечной стенок – эмаль в области бугров должна иметь дентинную опору. В противном случае происходит отлом эмали, что ведет к рецидиву кариеса. Сформированная полость должна быть шире у десневой стенки и уже на жевательной поверхности; боковые стенки необходимо вывести за пределы контакта с соседним зубом. Такое раскрытие помогает правильно наложить пломбу.
Чтобы разгрузить жевательную поверхность и создать лучшие условия для фиксации пломбы формируется дополнительная полость на жевательной поверхности.
Правила препарирования дополнительной полости (площадки):
– ширина дополнительной полости соответствует основной полости на
контактной поверхности, однако, переход в нее сужен;
– по протяженности дополнительная площадка составляет 1/2 – 2/3 длины
жевательной поверхности;
– дополнительная площадка создается в пределах здоровых тканей, при
этом дно ее углубляется на 0,5-1мм за эмалево-дентинное соединение;
– грань между дном дополнительной и дном основной полостей сглажи-
вается, во избежание отлома пломбы.
Рис. 86. Доступ через жевательную поверхность:
а – препарирование полости на фиссуре по типу 1 класса;
б – погружение бора на глубину кариозной полости;
в – расширение препарированной полости;
г – параметры основной полости
д – завершенное препарирование полости II класса с созданием
дополнительной площадки на жевательной поверхности
Таблица 13
Варианты формирования кариозных полостей II класса по Блеку
Варианты формирования кариозных полостей |
Показания |
|
Доступ к кариозной полости |
Расположение кариозной полости |
|
1. Формирование кариозной полости на контактной поверхности без выведения на жевательную поверхность |
Хороший доступ к кариозной полости со стороны контактной поверхности. Жевательная поверхность сохранена и достаточно прочна |
Кариозная полость на любом уровне |
2. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность без создания дополнительной площадки |
Нет доступа к кариозной полости |
Кариозная полость выше экватора |
3. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность и формирование дополнительной площадки на жевательной поверхности |
Жевательная поверхность над кариозным очагом истончена |
Кариозная полость доходит до десневого края (в кариозный процесс вовлечена вся контактная поверхность) |
4. Формирование медио-дистально-окклюзионной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой (МОД) |
Кариозный процесс захватывает медиальную и дистальную контактные поверхности |
Отпрепарированная полость расположена на медиальной, дистальной и окклюзионной поверхностях |