Тестовые задания:

1. Укажите локализацию кариозной полости II класса по классификации Блека:

1) на жевательной поверхности моляров;

2) на контактной поверхности клыков;

3) на контактной поверхности премоляров и моляров;

4) на контактной поверхности резцов и клыков.

2. Какое приспособление всегда используется при пломбировании кариозной полости II класса:

1) штрипсы;

2) матрица;

3) колпачок;

4) парапульпарный штифт.

3. Выберите материал для пломбирования кариозной полости II класса на медиальной поверхности первого премоляра:

1) силидонт;

2) серебряная амальгама;

3) адгезор;

4) геркулайт;

4. Выберите доступ при локализации кариеса на дистальной поверхности первого премоляра, при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора:

1) Прямой доступ к контактной поверхности;

2) Препарирование с созданием дополнительной площадки на

жевательной поверхности;

3) Прямой доступ через щечную или язычную поверхность;

4) Прямой доступ через жевательную поверхность.

Ответы: 1 – 3); 2 – 2); 3 – 4); 4 –4).

Тема 6. Препарирование полостей III и IV классов по Блеку. Варианты препарирования

План занятия

1. Организация занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний.

3. Демонстрация этапов препарирования кариозных полостей III и IV

класса на фантомах зубов.

4. Демонстрация отпрепарированных кариозных полостей III и IV класса

на муляжах зубов.

5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники препарирова-

ния кариозных полостей III и IV класса.

6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов.

7. Подведение итогов занятия.

8. Задание на дом: нарисовать в альбоме зубы с препарированными

кариозными полостями III и IV класса по Блеку разных вариантов.

Сделать модели зубов.

Теоретическая часть

К полостям III-го класса относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края. Передние зубы – это резцы и клыки верхней и нижней челюстей.

Контактная поверхность передних зубов – это боковая поверхность резцов и клыков, соприкасающихся с соседним зубом; она слегка выпуклая, треугольной формы. Различают две контактные поверхности: медиальную и дистальную. Контактный пункт, как правило, точечный – располагается вблизи режущего края.

Вестибулярная (губная) поверхность – это поверхность зуба, обращенная в сторону преддверия полости рта.

Язычная поверхность – это поверхность, обращенная в сторону полости рта. Используется на этапах препарирования кариозной полости (для получения доступа к кариозной полости и фиксации пломбировочного материала).

Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локализации поражения, размера и доступа.

При раскрытии кариозной полости ставится цель: создать хороший доступ к кариозной полости на контактной поверхности. Это осуществляют небольшим шаровидным бором. Чаще используют доступ с язычной поверхности.

При расширении полости нужно щадить вестибулярную стенку и контактный пункт.

В эстетических целях обязательным является удаление всех измененных тканей, так как даже незначительное количество пигментированного дентина приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба.

При формировании полости преследуется цель: обеспечить хорошую фиксацию пломбировочного материала (пломбы).

Полость формируется с отвесными стенками, придесневая – под острым углом к дну полости. Скос эмали, особенно на вестибулярной поверхности создается выраженный, что позволяет «замаскировать» границу перехода пломба/зуб.

При распространении очага поражения под десну перед препарированием оттесняют десну путем введения в зубодесневую бороздку ретракционной нити, но в некоторых случаях возникает необходимость коррекции десневого края путем коагуляции или иссечения.

Таблица 14

Препарирование кариозных полостей III класса по Блеку

Этапы препарирования	Характер манипуляций
1. Раскрытие кариозной полости	Цель – создать хороший доступ к кариозной полости на контактной поверхности. Чаще используют доступ с язычной поверхности. Для этого небольшим шаровидным бором с алмазным покрытием на высокой скорости убирают эмаль соответственно очагу поражения
2. Расширение полости	Создаются наружные контуры будущей полости. Необходимо щадить вестибулярную стенку и контактный пункт. Полностью удаляется измененный пигментированный дентин
3. Формирование полости	Цель: обеспечение хорошей фиксации пломбы. Полость формируется (при помощи цилиндрического и обратноусеченного конуса) с отвесными стенками, придесневая – под острым углом. Дно обычно выпуклое, т.к. повторяет кривизну пришеечной области и пульпарной полости. Нередко в углах полости, в дентине, создаются ретенционные пункты: бороздки, углубления
Варианты формирования
I вариант	Формирование полости без дополнительной площадки на язычной поверхности
II вариант	Формирование полости с дополнительной площадкой на язычной поверхности
III вариант	Формирование центральной полости на контактной поверхности зуба при хорошем доступе (отсутствие соседнего зуба) – аналогично, как при препарировании полости II класса
4. Обработка краев полости	Выраженный скос эмали на вестибулярной поверхности при пломбировании композиционными материалами (для «маскировки» границы перехода пломба/зуб)

Препарирование полостей IV класса

К кариозным полостям IV класса относятся полости, расположенные на контактных поверхностях передней группы зубов (резцов и клыков) с нарушением углов и режущего края коронки.

Повреждения режущего края возникают:

– при длительном течении кариозного процесса;

– при неоднократном препарировании и пломбировании;

– в результате травмы зуба.

Необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетические требования к ним.

Если кариозная полость уходит под десну, то перед препарированием в зубодесневую бороздку необходимо ввести ретракционную нить.

Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размягченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани, особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно создать ровный край десневой стенки, т.к. на него будет оказываться значительное давление.

Эмаль зуба, по возможности, сохраняют. На сохранившейся эмали необходимо создать выраженный скос, который обеспечит надежную адгезию к композиту, а также постепенный переход пломбы на ткань зуба.

При препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей зуба возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. При этом создаются закругленные стенки во избежание откола, либо дополнительные насечки: одну в придесневой стенке, в дентине (избежим отлом эмали); другую – параллельно режущему краю также отступя от эмалево-дентинного соединения, или используем парапульпарные штифты (пины).

Пин – английское слово, которое означает цилиндрический кусочек металла, укрепляемый в твердых тканях вне полости зуба.

В немецкой литературе пины именуются как микроштифты. Пины используются для улучшения фиксации пломбировочного материала. Любая система пинов включает 4 элемента: сверло, пин, дентин и пломбировочный материал.

Сверло имеет две режущие грани на конце и две винтообразные борозды вдоль его, по которым опилки дентина выводятся наружу. Сверло эффективно работает тогда, когда вращается против часовой стрелки. При сверлении необходимо учитывать следующие моменты:

– сверло должно вращаться с малой скоростью;

– нужно убедиться, что режущие грани сверла острые;

– целесообразно не менее 1 раза вынимать сверло из дентинного канала,

чтобы канавки не засорялись дентинными опилками и чтобы вся система

охлаждалась;

– необходимо свести к минимуму вибрацию в наконечнике, так как плохо

контролируемое вращение сверла ведет к расширению устья пин-канала

или перелому сверла.

В затупленности сверла можно убедиться по ощущениям во время препарирования и при рассмотрении его под бинокулярной лупой.

Важно создавать пин-канал под прямым углом к поверхности дентина, поэтому намеченное для пина место выравнивается крупным бором, а затем самым маленьким шаровидным бором создается небольшое углубление, чтобы предупредить соскальзывание сверла. Сверла, как правило, снабжены ограничителем погружения (в пределах 2 мм).

Пин изготавливают из нержавеющей стали, сплава золота, титана. Диаметр пинов колеблется от 0,35 до 1,0 мм. Наиболее часто используют парапульпарные штифты диаметром 0,7 и 0,8 мм. Чем больше диаметр пина, тем сильнее у него ретенция в дентине. Тонкие пины менее прочны и могут обламываться при нагрузке, но более безопасны, так как требуют меньше места в зубе. Длина пина, как правило, 5 мм. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer» представлен на рис.87:

Рис. 87. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer»

Глубина введения 1,5-2 мм считается достаточной для ретенции ввинчивающегося пина. Для цементируемого пина глубина составляет 3-4 мм. Оптимальное соотношение длины внутридентинной части пина и внутрипломбовой приблизительно 1:1.Пин не должен доходить до режущего края на 1,5-2мм.

Винтовые парапульпарные штифты бывают для углового наконечника и ручные.

Твердые ткани. Местом введения пина является дентин – высокопрочная ткань, но обладающая эластичностью в отличие от эмали. Металлические грани пина раздвигают, растягивают эластичный дентин. Пределом расположения пин-канала к эмалево-дентинной границе является 0,5 мм, а оптимальное расстояние между пинами – 5 мм. Желательно, чтобы направление пина совпало с осью зуба.

Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости наглядно изображено на рис.88:

Рис. 88. Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости.

Ручное ввинчивание считается более предпочтительной манипуляцией, чем завинчивание бормашиной.

Всегда следует считаться с формой зуба: кривизной шейки, бифуркацией или выраженными бороздками на поверхности корня зуба.

Оценить кривизну шейки зуба в области будущего пина можно с помощью пародонтального зонда и на основании ее менять направление пин-канала.

Введение пина и успешная установка его проводится с помощью специальных приспособлений («завертка»). В боковых зубах эффективны завертки – держатели, разработанные на основе углового наконечника: пины ввинчиваются в пин-канал до упора при вращении со скоростью 2-4 тыс. оборотов в мин.

Процесс постановки пина осуществляется за несколько секунд. Однако все исследователи подчеркивают превосходство ручного закручивания перед машинным.

Пин, имея общую длину в среднем 5мм, наполовину расположен в пломбировочном материале. Необходимо следить, чтобы полостная часть пина не оказалась прижатой к стенке и сохранялось пространство не менее 0.5 мм между ними. Желаемого положения пина в пломбировочном материале можно достигнуть изгибанием или укорочением пина специальным инструментом, который позволяет изгибать пин не на границе с дентином, а выше.