3.1.1.3. Силикофосфатные цементы (сфц, «каменные» цементы)

СФЦ представляют собой комбинацию порошков цинк-фосфатного и силикатного цементов. Порошок содержит 60-95% силикатного и 5-40% фосфатного цементов. Жидкость – смесь фосфорных кислот.

По основным свойствам занимают промежуточное положение между цинк-фосфатными и силикатными цементами (более прочные, чем фосфат-цемент и менее хрупкие, чем силицин-цемент).

Положительные свойства СФЦ:

– большая, чем у силицина и фосфат-цемента, механическая прочность;

– меньшая, чем у силицина, токсичность (за счет содержания оксида

цинка);

– лучшая, чем у силицина, прилипаемость к тканям зуба;

– простота применения;

– дешевизна и доступность;

– рентгеноконтрастность.

Отрицательные свойства СФЦ:

– неудовлетворительные эстетические качества;

– недостаточная устойчивость к среде полости рта;

– недостаточная прочность.

Техника замешивания и пломбирования аналогична силикатным цементам. Показания к применению СФЦ ограничены:

– полости I класса (на резцах – в области слепой ямки);

– небольшие полости I класса в молярах и премолярах;

– полости V класса боковых зубов;

– пломбирование зубов с III степенью подвижности при пародонтите;

– для наложения временных пломб длительного срока службы.

В нашей стране выпускаются силикофосфатный цемент «Силидонт-2». За рубежом выпуск и применение СФЦ сократилось до минимума. Их ограниченно производят лишь несколько фирм. Это такие цементы как «Universal cement» (SPAD), «Steinzement» (Drala), «TransLit» и «Сupro-Dur» (Merz).

В детской стоматологической практике используются «детские» силикофосфатные цементы, в которых порошок состоит из 60% силикатного и 40% цинк-фосфатного цементов. За счет повышенного содержания оксида цинка происходит относительно быстрая нейтрализация фосфорной кислоты, и цемент раздражающего действия на пульпу практически не оказывает; допускается применение таких цементов при среднем кариесе без изолирующей прокладки. Применяют их при пломбировании молочных зубов. К таким детским цементам относятся: «Лактодонт» (Россия), «Infantid» (Dental Spofa).

В настоящее время эти материалы вытесняются из стоматологической практики стеклоиономерыми цементами.

А.2. Полимерные цементы

Стремление создать пломбировочные материалы улучшенного качества, которые обладали бы манипуляционными свойствами и прочностью цементов и в то же время проявляли хорошую адгезию к тканям зуба, привело к созданию в конце 60-х годов XX в. поликарбоксилатных цементов.

В 1966 г. Smith были обнаружены хорошие адгезивные качества цементов, представляющих собой смеси оксида цинка и полиакриловой кислоты. Выбор полиакриловой кислоты был обусловлен ее способностью образовывать хелатные (клещевидные) соединения. Полимерные цементы отличаются от минеральных цементов тем, что они способны химически связываться с тканями зуба.

3.2.1. Поликарбоксилатные цементы (ПКЦ)

ПКЦ являются альтернативой цинк-фосфатным цементам. ПКЦ представляют собой систему «порошок-жидкость». Порошок – оксид цинка с добавлением оксида магния. Жидкость 37% раствор полиакриловой кислоты (ПАК). Молекула ПАК крупная, поэтому не проникает через дентинные канальцы и не оказывает раздражающего действия на пульпу зуба, т.е. материал биосовместим.

За счет химической связи карбоксильных групп полиакриловой кислоты как с оксидом цинка, так и с кальцием эмали и дентина, возникает выраженная адгезия поликарбоксилатных цементов к твердым тканям зуба (такое соединение способствует образованию между искусственным материалом и зубом плотного контакта, не допускающего микроподтекания).

Свойства поликарбоксилатных цементов:

– практически не раздражают пульпу зуба (обладают токсичностью в

отношении пульпы зуба меньшей, чем у фосфат-цемента);

– имеют высокую биологическую совместимость с тканями зуба;

– обеспечивают химическую связь с тканями зуба;

– обладают противокариозными свойствами за счет присутствия фтори-

дов.

Серьезным недостатком поликарбоксилатных цементов является растворимость в ротовой жидкости, поэтому они не могут применяться для постоянных пломб.

На Российском рынке имеются:

– «Поликарбоксилатный цемент» (Россия);

– «Carboco» (Voco);

– «Durelon» (Espe);

– «Carboxylate Cement» (Heraeus Kulzer) и др.

Разработаны также ПКЦ, замешиваемые на воде, например, «Agualox» (Voco), «Poly-F Plus (De Trey/Dentsply)». Полиакриловая кислота в таких цементах находится в составе порошка (перед использованием флакон с порошком необходимо встряхнуть для равномерности распределения составных частей порошка). Порошки этих цементов активно поглощают водяные пары из воздуха, поэтому для сохранения свойств цемента порошок следует хранить плотно закрытым.

Методика приготовления ПКЦ

Замешиваются ПКЦ в соотношениях, определенных производителем, обязательно на не впитывающих поверхностях – стекле или специальной бумаге.

Жидкость следует наносить непосредственно перед замешиванием, во избежание потери влаги. Порошок и жидкость смешиваются одновременно, быстро (не более 20-30 секунд). Правильно замешанный цемент должен иметь блестящую поверхность, быть густым и вязким. Если замешанный цемент потерял блеск и начал «тянуться в нити», использовать его не следует, замешивание материала следует провести заново. В полость вносится одной порцией и растирается по ее дну. После застывания излишки цемента удаляются из полости острым экскаватором или скальпелем.

ПКЦ используются для:

– прокладок;

– временных пломб;

– пломбирования молочных зубов;

– фиксации ортопедических конструкций.

3.2.2. Стеклоиономерные цементы (СИЦ)

В начале 1970 годов начались интенсивные поиски новых цементов для лечения зубов. Имевшиеся фосфатные и поликарбоксилатные цементы не соответствовали требованиям, которые предъявляются к восстановительным материалам, так как они имеют:

– низкую биосовместимость;

– низкую адгезию к эмали и дентину;

– недостаточную прозрачность;

– недостаточную рентгеноконтрастность.

Результатом длительного научного процесса явились СИЦ. Химик А.Д. Вилсон успешно использовал мелкодисперсное стекло и полиакриловую кислоту для разработки нового материала, который был запатентован в Великобритании в 1969 году. Этот новый материал стал известен под названием стеклоиономер (стекло+ионный полимер).

Классическая фосфорная кислота была вытеснена. Уже в поликарбокси- латных цементах применялась ПАК. В СИЦ применяются кополимеры акриловой и итаконовой, или акриловой и малеиновой кислот. Кополимер – это продукт полимеризации (кополимеризации) смеси двух различных мономеров.

Порошок СИЦ представляет собой тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим – натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются: диокосид кремния (SiO2), оксид алюминия (Al2 O3) и фторид кальция (CаF2), а также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия.

Различные соединения, входящие в состав порошка, обеспечивают различные свойства материала:

– высокое содержание кварца (диоксида кремния) обеспечивает высокую

степень прозрачности, однако замедляет процесс схватывания цемента,

удлиняет время его затвердевания и рабочее время;

– большое количество оксида алюминия делает материал менее

прозрачным, но повышает кислотоустойчивость, уменьшает рабочее

время и время отвердевания;

– повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прочность

материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет

увеличения количества фтора – это одно из важных свойств,

отличающих СИЦ от минеральных цементов. Среднее содержание фтора традиционных СИЦ – 20-25%. Зависимость свойств материала от состава порошка и взаимосвязь этих свойств объясняют сложность создания материала с оптимальными свойствами.

Показания к использованию СИЦ быстро расширяются благодаря их особым свойствам:

– способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба

(СИЦ образует химическую связь даже в присутствии смазанного слоя);

– биосовместимость (отсутствие раздражающего действия на пульпу

зуба);

– адгезия к дентину и композитам;

– длительное выделение фторидов после затвердевания, что обусловли-

вает редукцию кариозного процесса;

– устойчивость к кислотам;

– адаптированность к цвету зуба;

– близость коэффициента термического расширения к таковому эмали и

дентина (это предотвращает растрескивание пломбированных зубов,

или нарушение краевого прилегания пломб);

– СИЦ технологичны.

В тоже время СИЦ имеют недостатки:

– чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения;

– длительность «созревания» пломбы (24 часа);

– опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях;

– недостаточная прочность (у эстетических СИЦ);

– неудовлетворительные эстетические качества (у упроченных цементов);

– сложность обработки и полирования пломбы.

Все эти качества позволяют успешно использовать СИЦ в клинике, сочетая их с композитами.

Традиционно СИЦ разделяются на 3 типа в зависимости от клинического применения:

I тип – фиксирующие (лютинговые) цементы;

II тип – восстановительные (реставрационные) цементы:

а) для эстетических реставраций (эстетические);

б) для нагруженных реставраций (упрочненные);

III тип – подкладочные (лайнинговые) цементы.

J. Mclean (1988) III тип описывает как быстротвердеющие СИЦ, выделяя в нем 2 подгруппы: цементы для прокладок и фиссурные герметики.

В настоящее время назрела потребность в выделении еще одного типа СИЦ – для обтурации корневых каналов.

Некоторые авторы в отдельные группы выделяют светоотверждаемые материалы и СИЦ с добавками металлов (Hunt P.R., 1988) – обычно серебра или порошка амальгамы.

СИЦ I типа

Фиксирующие, или лютинговые (англ. lute – замазывать щели, герметизировать), СИЦ предназначены для вкладок, коронок, ортодонтических и ортопедических конструкций.

Отличительными признаками цементов этого типа являются уменьшенный размер частиц, снижение соотношения порошка и жидкости, длительное рабочее время (смешивание и внесение цемента занимает в среднем 2,5-3 минуты), более высокое соотношение оксида алюминия и кремния.

Представителями этой группы материалов являются: цементы Aguacem (Dentsply); Fuji (GC); Meron, Agua Meron, Jonofix (VOCO); Ketac-Cem (3M ESPE); Ортофикс С и Цемион Ф (ВладМиВа).

В этой группе СИЦ с гранулированной формой порошка Ketac Cem (3M ESPE). Гранулирование порошка улучшает смачивание порошка и значительно упрощает смешивание.

СИЦ II типа

Основными требованиями к этой группе СИЦ являются: механическая прочность, устойчивость к воздействию факторов внешней среды, цвето-стойкость.

В настоящее время выпускается большое количество СИЦ для постоянных пломб химического, двойного и тройного отверждения.

СИЦ для постоянных пломб делятся на эстетические и упроченные.

«Эстетические» СИЦ получают введением в их состав специальных дисперсных стекол, а также изменением соотношения между оксидом алюминия и оксидом кремния в сторону оксида кремния. К этому подтипу относятся материалы: Ketac Fil (3M ESPE), Fuji II (GC), Jonofil (VOCO), Chemfil Superior (Dentsply /De Treu) и др.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

– Пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полостиV класса,

эрозии эмали, клиновидные дефекты).

– Полости III класса.

– Кариес корня фронтальных зубов.

– Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «Сандвич».

«Упроченные» СИЦ получают путем введения в их состав специальных волокон, металлических добавок, изменением состава порошка, специальной обработкой наполнителя.

Работы по совершенствованию СИЦ привели к созданию высокопрочных, так называемых, конденсируемых (пакуемых): Ketac Molar (3M ESPE), Fuji IX GР (GC), Jonofil Molar AC (VOCO) и др.

А также гибридного цемента «Vitremer» (ЗМ) – в нем применена технология тройного отверждения.

Пакуемые СИЦ обладают повышенной прочностью и износоустойчивостью. Густая консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости (конденсация проводится большого размера и широким инструментом, чтобы в материале не сделать пор и дырочек).

Пакуемые цементы применяют:

– при пломбировании полостей I класса без окклюзионной нагрузки;

– восстановление культи под коронку;

– при пломбировании полостей V класса (эти материалы имеют хорошую

эластичность на изгиб);

– при проведении методики А.Р.Т. (атравматическая реставрационная

терапия);

– в качестве подкладки под светоотверждаемые композиты.

Показания к применению «упроченных» СИЦ:

– Кариес молочных зубов (полости I и II класса).

– Кариозные полости постоянных зубов V класса.

– Некариозные поражения зубов – клиновидные дефекты, эрозия эмали

жевательных зубов.

– Кариес корня жевательных зубов.

– Кариозные полости постоянных зубов I класса.

– Наложение временной пломбы сроком до 1 года.

– Герметизация фиссур.

– Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «Сандвич».

СИЦ III типа.

СИЦ для прокладок обладают высокой механической прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, у них более короткое рабочее время и время отвердения (что снижает общее время реставрации).

Таблица 20

Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок

Название (фирма-производитель)	Характеристика
Jonobond (VOCO), Ketac-bond (ESPE) Glass – ionomer cement (Heraus Kulres)	Классические двухкомпонентные СИЦ – (система порошок-жидкость)
Base Line Capsule version (De Treu/ Dentsplу), Ketac-bond Aplicap (ESPE), Vivaglass Base (Vivadent)	Классические двухкомпонентные СИЦ в капсулах
Base Line (De Treu /Dentsply), Agua Jonobond (VOCO), Agua Meron (VOCO)	СИЦ на воде (аква-цементы)
Vitrebond (ЗМ), Vivaglass Liner (Vivadent), Fuji Liming LC (GC), XR – Jonomer (Kerr)	Гибридные СИЦ двойного отверждения
Septocal L.C. (Septodont), Jonoseal (VOCO) Cavalite (Kerr)	Полимерные светоотверждаемые материалы

Одним из популярных СИЦ для изолирующих прокладок является Base Line (De Treu /Dentsply). Он позволяет добиться надлежащей защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактерицидной инвазии. У этого материала прочная связь не только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания стеклоиономера.

«Base Line» выпускается двух цветов, замешивается на дистиллиро- ванной воде. «Base Line Dentin (B2)» предназначен для применения в тех случаях, когда важен эстетический эффект. По прозрачности он близок к дентину.

Base Line Contrast – это светло-серый, прочный, R-контрастный материал. Предназначен в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть границу между прокладкой и тканями зуба.

У «классических» и водоотверждаемых СИЦ для прокладок имеется серьезный недостаток. Известно, что созревание цементной массы и образование прочной связи с тканями зуба у них происходит примерно в течение суток. Если накладывать композит в то же посещение, то за счет быстрого и прочного связывания композита со стеклоиономером и за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости, и, как следствие, боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, воспаление и некроз пульпы.

Рекомендуется проводить пломбирование композитами в сочетании с «классическими» и водоотверждаемыми СИЦ в два посещения:

I посещение – вся полость пломбируется СИЦ;

II посещение – через 24-48 часов производится удаление части стекло-

иономерной пломбы, затем пломбирование композитом с предваритель-

ным протравливанием поверхности СИЦ.

Наложить в одно посещение прокладку СИЦ и пломбу из композита позволяет применение гибридных СИЦ двойного отверждения.

Наиболее известным и популярным в нашей стране материалом этой группы является «Vitrebond» (ЗМ). Это – двухкомпонентная система «порошок/ жидкость». Материал отверждается за 30 секунд (время облучения) и не растрескивается при высушивании полости. Он немедленно образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать полимеризационную усадку композита. При использовании этого материала он помогает предотвратить «рецидивный» кариес.

При работе со СИЦ важно строго соблюдать инструкцию фирмы- производителя по замешиванию и применению материала.

Препарирование полости. При использовании СИЦ допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает в виду хорошей адгезии материала к тканям зуба. В случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, препарирование приближается к классическому.

Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом (еще до начала использовать копировальную бумагу с целью уточнения нагруженных участков). При препарировании полости III класса по Блеку важным этапом является раскрытие кариозной полости. До начала препарирования нужно определить, с какой поверхности (вестибулярной или язычной) раскрывать полость. Если кариозный очаг находится ближе к вестибулярной стенке, то доступ нужно делать с этой поверхности, если ближе к язычной – доступ с язычной поверхности. Такой метод позволит после окончательной обработки полости реставрировать не «сквозной дефект ткани», а полость с сохраненной стенкой. Такие дефекты удобны при восстановлении и наиболее просты при передаче цвета и опаковости твердых тканей зуба.

В процессе раскрытия удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если по режущему краю остается тонкий слой эмали, менее 2 мм, она также иссекается. Этап некротомии выполняется очень тщательно и аккуратно, при этом необходимо учитывать, что рог пульпы близко расположен в боковых верхних резцах, в центральных и боковых нижних резцах. При проведении некротомии используется только микромоторный наконечник. Особое внимание необходимо обращать на удаление деминерализованной эмали в придесневой области и в области контакта с рядом стоящим зубом. Для контроля некротомии нужно использовать маркеры кариеса.

Этап профилактического расширения не выражен. При формировании полости препарируют округлые или овальные «мягкие» контуры, без острых углов. Эмалевый край финируется, но не скашивается.

При подготовке к пломбированию СИЦ кариозных полостей V класса по Блеку (после инфильтрационной анестезии и изоляции с помощью коффердама или ретракционных нитей) удаляется эмаль, лишенная дентинной поддержки. Некротомию проводить аккуратно, с учетом кривизны коронки (в этой области пульпа располагается близко к поверхности).

При формировании полости в области придесневой стенки необходимо препарировать ретенционную канавку (бороздку) маленьким шаровидным бором.

Этап скашивания эмали выполняется в зависимости от расположения полости (поддесневая или наддесневая).

При наддесневой полости – скос препарируется по всему периметру, в придесневой области небольшей (1мм), к режущему краю 2-3 мм, контуры скоса волнистые.

При поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю – скос 2-3мм, контуры скоса волнистые.

Нередко некариозные дефекты (клиновидные дефекты, эрозии) не требуют машинного препарирования – в этих случаях достаточно очистки, промывания и кондиционирования поверхности.

При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет, приобретая стабильный оттенок через 2-3 недели. Это объясняется повышением его прозрачности после полной полимеризации. На опаковость материала влияет абсорбция воды, понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.

Изоляция пульпы. При пломбировании полости средней глубины СИЦ подкладочный материал не применяется. При глубоких полостях следует применять прокладку из твердеющего материала, содержащего гидроксид кальция.

Поверхностное кондиционирование.

Для обеспечения более прочной связи необходимо предварительное очищение поверхности твердых тканей. С этой целью производится кондиционирование – обработка очищающими веществами, которые удаляют загрязнение, обеспечивают гладкую, чистую поверхность. Считается, что в процессе кондиционирования удаляется собственно смазанный слой, остаются «пробки» смазанного слоя в дентинных канальцах. Однако у пациентов с повышенной чувствительностью зубов кондиционирование не проводится, или проводится в течение сокращенного времени.

В качестве кондиционера использовались различные вещества. Лучшим кондиционером признана полиакриловая кислота (ПАК) в низких концентрациях.

Например, компания GС производит 2 кондиционера:

–  Dentin condicioner (10% раствор ПАК, время обработки 20 секунд);

– Cavity condicioner (20% раствор ПАК, время обработки 20 секунд).

Использовать жидкость СИЦ в качестве кондиционера допускается только по рекомендации фирмы-производителя, например, при использовании материала Ketac–Molar A.R.T. (3M ESPE). После обработки кондиционером полость промывается водой и высушивается.

Щадящее высушивание твердых тканей зуба.

Ввиду высокой чувствительности СИЦ к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струей из компрессора, лучше это сделать поролоновым цилиндриком (Pele Tim), удаляя им только избыток влаги – полость не должна быть пересушенная.

Изоляция. Требуется тщательная изоляция операционного поля, так как кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердения, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства.

Приготовление материала производится на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или непромокаемой бумажной поверхности (в комплект входит блокнотик) при температуре 18-23С. Следует строго соблюдать рекомендации по соблюдению соотношения порошка и жидкости. CИЦ чрезвычайно чувствительны к нарушению соотношения смешиваемых компонентов: перед забором порошка нужно несколько раз встряхнуть емкость, в которой он находится, для его разрыхления; отмерить порошок, проводя по краю флакона ложечкой (без горки) не утрамбовывая. Флакон с жидкостью держать вертикально, следить, чтобы размер капель был одинаков и они не содержали пузырьков воздуха. Бутылочки нужно сразу же закрыть, чтобы предотвратить испарение воды из жидкости и избежать поступления влаги из воздуха в порошок.

Как правило, отмеренная порция порошка разделяется на 2 равные части. Первая порция быстро вносится в жидкость и замешивается в течение 20 секунд до получения однородной массы, затем к ней прибавляется вторая порция и в оставшееся время (у большинства материалов общее время замешивания не превышает 45 секунд) замешивается весь материал до получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Предпочтительно замешивание производить пластмассовым шпателем.

Для внесения материала целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами (ввиду прилипания СИЦ к металлическим инструментам). Компания LG выпускает масло кокао (Cocoa Butter) для покрытия металлических инструментов при работе со СИЦ.

Адгезия СИЦ к структуре зуба возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порошка и жидкости. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает блеск и прозрачность. Такую замешанную массу использовать нельзя. Следует вновь провести замешивание материала.

Обработка пломбы (для СИЦ II типа):

– предварительная обработка:

В первое посещение производится только удаление излишков материала острым ручным режущим инструментом или ротационными инструментами (белыми камнями или дисками, смазанными вазелином).

Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, учитывая незрелость цемента и слабую адгезию к тканям зуба.

В настоящее время разработаны упроченные СИЦ с ускоренным отвердением, производители которых рекомендуют проводить окончательную обработку в первое посещение (в частности, это относится к серебросодержащим СИЦ).

После наложения пломбы ее нужно на 24 часа изолировать от ротовой жидкости. В качестве изолирующего материала (варниша – от англ. varnich – лак, глянец, покрывать лаком) используются специальные изолирующие лаки, например «Final Varnich» (VOCO), или bond–агенты композитов без содержания спирта и ацетона.

– окончательная обработка пломбы: как правило, должна проводиться после полного созревания цемента (через 24 часа).

Для шлифования используются мелкодисперсные инструменты (боры с желтой полосой, двенадцатигранные, двадцатичетырехгранные, тридцатигранные финиры), абразивные диски, металлические штрипсы.

Для полировки – полировочные диски (особенно для коррекции аппроксимальных граней), резиновые полиры (можно с полировочной пастой), щетки, бумажные штрипсы. После обработки реставрация опять должна быть изолирована от влаги с помощью лака.