12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *

По опыту Великой Отечественной войны, изолиро­ванные ранения мягких тканей лица составляли 40,2 %. Наиболее часто они наносились осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, ре­же — пулями, частицами кирпича, фунта, дерева и др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица наблюдались в 1,4 %, ожоги — в 3,7 %, отмороже­ния — в 0,4 % случаев. Усовершенствование воору­жения определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многооб­разие таких ранений во многом предопределяется их характером (слепое, сквозное, касательное), на­личием сообщения раны с полостью рта, носа.

Проникающие ранения протекали более тяжело, чем непроникающие, не только вследствие по­стоянного загрязнения тканей содержимым по­лости рта, носа, но и в силу развития тяжелых функциональных нарушений в результате по­вреждения языка, глотки, мягкого неба. Наибо­лее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), касательные (22,6 %), реже — сквозные (15,6 %).

Слепые ранения (57,1 %) могут быть как оди­ночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания крупных оскол­ков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боко­вых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная область), т.е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тка­ней зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устой­чивости ранящего снаряда в полете, скорости его полета. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов (рис. 12.29, а).

Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мелкими частицами ме­талла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тя­желых множественных ран, в том числе и соче-танных (с повреждением глаз). Они могут сопро­вождаться контузией, шоком.

Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, реже — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области губ, подбо­родка. При поверхностном расположении ране­вого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обра­ботки.

Однако нередко они сопровождались формиро­ванием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверх­ностях лица их длина достигала 5 см. При ранени­ях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть проникающими в рот, что также отягощало их течение и исход (рис. 12.29, б). Чаще зона по­вреждения мягких тканей при этих ранениях не столь велика.

Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевы­ми, реже — осколочными, преимущественно оди­ночными.

По сравнению со слепыми ранениями они бо­лее легкие (при ранении губ, щек).

Однако они могут быть и тяжелыми, когда ра­нящий снаряд повреждает мышцы, нервы, круп­ные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоуш­ную и поднижнечелюстную слюнную железу. Воз­можно развитие рубцовой контрактуры при по­вреждении собственно жевательной мышцы, обе­зображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной. Входное отверстие размером око­ло 1 см чаще локализовалось в средней части ли­ца, реже — на шее, спине, груди. Выходное отвер­стие располагалось на боковой поверхности лица, реже — в подглазничной области, области плече­вого сустава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными ранами с обширными раз­рывами мягких тканей лица (рис. 12.29, в).

Множественные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они мелкими осколками гранат, ракет, мин или вто­ричными снарядами (камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль.

*Рис. 12.29; 12.31 и 12.32 — учебные слайды, взяты из из­дания «Огнестрельные ранения лица»: автор М.Б. Швыр­ков, научный редактор Т.Г. Робустова.]

Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей лица, следует отли­чать истинные дефекты тканей от ложных, воз­никающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутом.

При изолированных ранениях мягких тканей лица повреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие

327

Рис. 12.29. Виды огнестрельных ранений мягких тканей лица.

а — слепое; б — касательное; в — сквозное.

ранения протекали более благоприятно и с мини­мальными осложнениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 % общего количества изолированных ран мягких тканей лица, причем большинство из них (22 %) приходилось на область щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. У этих раненых возникали серьезные функциональ­ные расстройства вследствие ранения языка, мягко­го неба, глотки. При повреждении языка сохраня­лось нарушение речи у 2,5 % раненых этой катего­рии после окончательного их излечения. Сущест­венно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым по­лости рта. Течение раневого процесса и исход ране­ния во многом зависят от локализации огнестрель­ного повреждения.

Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообраз­ными — от точечных до занимающих значитель­ную часть области с образованием дефекта тка­ней. В случае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возникали выраженные фун­кциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезображивание лица являлись причи­нами многих страданий. Ранения щек нередко со­провождались повреждениями ветвей лицевого и тройничного нервов, паренхимы и протока около­ушной слюнной железы. Изолированные повреж-

328

дения щечной области протека­ли без выраженных осложне­ний, если они не сопровожда­лись повреждениями околоуш­ной слюнной железы.

Раны нижних отделов щек очень часто нагнаиваются и по своему течению похожи на та­ковые поднижнечелюстной об­ласти.

Раненияв область угла и ветви нижней челюсти состав­ляли 9,6 %. Для них было ха­рактерно повреждение собст­венно жевательной мышцы, па­ренхимы и протока околоуш­ной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной конт­рактуры, формированию слюн­ных свищей и стойкому обезоб­раживанию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к реге­нерации тканей этой области хуже, чем в других участках лица. Обычно на месте глубо­ких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие за­теки и карманы.

Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ состав­ляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нарушение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро раз­вивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ра­нение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффек­том. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и подбородка заканчиваются наиболее благо­приятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челю­стей, чем при изолированных ранениях только мяг­ких тканей лица.

Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда сопровождались развитием гнойного воспалительного процесса с распространением на соседние анатомические области. Нередко отме­чались осложнения, связанные с повреждением лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосу­дов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.

Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29 %) чаще были осколочными. Не­редко при этом повреждались глаза (6 %). Осо­бенно тяжело протекали минно-взрывные ране­ния, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.

I

При ранении языка нарушается прием пищи, затрудняется речь. Реальна угроза развития ас­фиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем ге­матомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явле­ние очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних ана­томических областей.

Раневой процесс в мягких тканях в своем раз­витии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода (М.Н. Кузин): 1) фазу воспаления (пери­од сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фазу регенерации (образование и созре­вание грануляционой ткани); 3) фазу эпителиза-ции и реорганизации рубца.

Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их рас­плавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированности раны, ре­активности организма. В первые 5 сут после по­вреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирова-ние «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3— 4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки вто­рой фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндо­телия, появляются сосудистые «почки», обусловли­вающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появля­ются уже клинически определяемые островки гра­нуляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки (Ю.Д.Ша-пош никое).

Фаза регенерации. Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а кли­нически — с 5—6-го дня после ранения, когда отме­чается обильный рост богатой сосудами грануля­ционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование гра­нуляционной ткани, а начинающийся по перифе­рии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполня­ется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца на­ступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляцион­ная ткань становится более плотной. Уменьшает-

ся количество сосудов, они запустевают. Паралле­льно с созреванием грануляционной ткани и орга­низацией рубца идет и эпителизация раны с ее краев. Эпителий нарастает на поверхность грану­ляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7— 10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только пу­тем эпителизации или заживление ее будет проте­кать многие месяцы.

В заживлении раны имеет большое значение фе­номен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью.

Контракция раны начинается с 4—5-х суток по­сле ранения и клинически наиболее ярко прояв­ляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживле­ния. Отмечается выраженное уменьшение разме­ров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой де­фект закрывается и полностью эпителизируется.

Различия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ранящего снаря­да, сложностью формы раневого канала, высокой степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекуляр­ного сотрясения.

Поэтому заживление ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схе­мы раневого процесса. Выражены травматиче­ский отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного за­грязнения раны. Задерживаются процессы фор­мирования грануляций и очищения раны. Воз­можны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого исто­щения и сепсиса [Давыдовский И.В., 1951]. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.

Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типичным является за­живление вторичным натяжением, которое затя­гивается на более длительный срок, чем при меха­нической травме в силу приведенных обстоя­тельств. При своевременной и радикальной пер­вичной хирургической обработке (ПХО) неболь­шой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натяжением без существенных откло­нений от обычной схемы.

Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физиологическими осо-

329

Рис. 12.30. Виды швов.

пластиночные; 3 — обшивание

1 — первичные глухие; 2 -краев сквозной раны.

бенностями тканей этой области. В некоторых от­делах лица они обладают более высокими регене­ративными свойствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополуч­но. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие об­разования грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены мест­ные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Де­формация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоизлия­ния. При эффективном лечении указанные явле­ния исчезают. В период гранулирования ран в до­статочно ранние сроки (8—12-й день после ране­ния) уже возможно проведение хирургического вмешательства с целью закрытия раны или умень­шения ее поверхности.

При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный пе­ревязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позд­нюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмеша­тельство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу во­круг раны следует обработать раствором, способ­ным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают воло­сяной покров, промывают ее струей раствора ан­тисептика, что позволяет частично удалить грязь, мелкие инородные тела и лишь после этого при­ступают к хирургической обработке.

330

Под общим или местным обезболиванием про­водят ревизию имеющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают их, удаляют инородные тела. Не следует удалять их через по­врежденные ткани глубоких анатомических облас­тей без должного обследования и точного уста­новления области их залегания.

Экономно отсекают нежизнеспособные ткани (ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспо­собных тканей).

При необходимости допустима пластика мест­ными тканями для закрытия небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото рта. Проводят тщательную остановку кровотечения.

Глухие швы (ранние первичные), накладывают в области верхнего и нижнего века, крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губы. Это возможно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно наклады­вать первичные отсроченные швы.

На других участках лица на рану накладывают тампон или сближающие (в том числе пластиноч­ные) швы.

При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ порядок иной: сна­чала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы.

В случае обширного дефекта мягких тканей, ког­да рана проникает в рот, сшивают кожу со слизи­стой оболочкой полости рта, что создает более бла­гоприятные условия для последующего пластиче­ского закрытия этого дефекта (рис. 12.30).

Первичный шов может быть ранним, если он наложен сразу же после хирургической обработ­ки, и отсроченным, если он наложен на 4— 5-е сутки после оперативного вмешательства в ране (до появления в ней клинически опреде­ляемых грануляций).

При ранении языка обследуют раневые карма­ны, удаляют инородные тела, иссекают погибшие ткани, останавливают кровотечение, накладывают редкие швы на рану в продольном направлении языка. Рану дренируют резиновым выпускником.

При обработке раны на шее необходимо пред­варительно наложить шелковую лигатуру (прови­зорную) на крупные артерии и вены с целью их

I

I

быстрой перевязки при возникновении кровоте­чения из них во время операции, а также для про­филактики воздушной эмболии. При сквозном ранении шеи без повреждения крупных сосудов и гортани возможна рыхлая тампонада раневого ка­нала марлевой турундой с антисептиком, а за­тем — с мазью Вишневского со сменой их через 2—3 дня.

Иногда рану подвергают повторной обработке по поводу возникших в ней осложнений, в основ­ном воспалительного характера вследствие небла­гоприятного течения раневого процесса, несмотря на проведенную ПХО.

Вторичная хирургическая обработка — это по­вторная хирургическая обработка раны, ранее подвергшейся ПХО.

После этого вмешательства глухие швы на рану никогда не накладывают. Края раны можно сбли­зить пластиночными швами, а на рану наложить мазевую повязку. В дальнейшем после купирова­ния острых воспалительных явлений в ране воз­можно наложение вторичного раннего (7—14-е сутки после вмешательства) или вторичного позд­него швов (15—30-е сутки).

Пластиночные швы выполняют несколько фун­кций: сближают края раны, удерживают мягко-тканные лоскуты в нужном направлении, раз­гружают ранее наложенныый глухой шов с натя­жением тканей, могут выполнять роль глухого шва на гранулирующую рану.

Техника его наложения: длинной кривой иглой проводят тонкую проволоку под дном раны, от­ступая от краев ее на 2 см. На каждый конец про­волоки надевают марлевую и резиновую проклад­ки, металлическую пластинку и по 2—3 дробинки. Для пластиночного шва можно использовать ре­зиновые пробки от флаконов с антибиотиками (см. рис. 12.30).

По опыту Великой Отечественной войны при изолированных ранениях мягких тканей лица пол­ное выздоровление наступало у 95,5 %, частичная утрата работоспособности — у 4 %, прочие исходы, в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых.