15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани

Липома — доброкачественное образование из зре­лой жировой ткани Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и около­ушной областях. Опухоль инкапсулирована, мед­ленно растет, не причиняет боли, приводит к вы­буханию пораженного участка (рис 15.38). При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прораста­ет поперечнополосатые мышцы

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с кап­сулой

Диффузный липоматоз — опухолеподобное по­ражение, сущность которого заключается в проли­ферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбро­санных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.

Лечение хирургическое, показано при выражен­ной деформации лица, шеи.

Среди злокачественных новообразований жиро­вой ткани крайне редко встречается липосаркома

15.7.3. Опухоли мышечной ткани

Опухоли мышечной ткани могут быть доброкаче­ственными и злокачественными. Развиваясь из гладких мышц, они носят название лейомиомы —

доброкачественной опухоли и лейомиосаркомы — злокачественной опухоли, из поперечнополоса­тых — соответственно рабдомиомы и рабдомио-саркомы. В челюстно-лицевой области и в облас­ти шеи обнаруживаются крайне редко. Лечение хирургическое.

15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

Сосудистые образования встречаются наиболее часто и составляют до 25 % всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65 % опухолей мяг­ких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциона­льные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образо­ваний из кровеносных сосудов выделяют доброка­чественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангиому); опухолеподоб­ные поражения — системный гемангиоматоз, «ге-мангиому» грануляционно-тканного типа (пио-генная гранулема); злокачественную опухоль — ангиосаркому.

Гемангиома. Это доброкачественное неотграни­ченное поражение, состоящее из кровеносных со­судов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено.

Большинство гемангиом относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно.

Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличе­ние. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.

Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфи-льтративный характер с разрушением окружаю­щих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная геманги-ома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавер­нозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доб­рокачественную гемангиоэндотелиому.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в дру­гих участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими грани­цами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать подлежащие ткани (рис. 15.39).

Микроскопически гемангиома состоит из небо­льших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Рис. 15.39. Капиллярная гемангиома лица (а,б).

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого при надавли­вании не меняется.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70 % всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой конси­стенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 15.40). Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирую­щиеся на рентгенограмме. Характерен симптом

429

Рис. 15.40. Кавернозная гемангиома лица.

наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т.д. При трав­мировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распростра­нения гемангиомы применяют ангиографию, ко­торую проводят в специализированном учрежде­нии. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологи­ческом исследовании обнаруживают элементы пе­риферической крови. Микроскопически кавер­нозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется нали­чием преимущественно средних и крупных веноз­ных сосудов. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличает­ся от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде изви­листых толстостенных кровеносных сосудов ве­нозного и артериального типов. Дифференциро­вать ее нужно от артериовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматоло­гии применяют различные методы лечения в зави­симости от вида, размера и локализации геманги­омы. Хирургический метод заключается в иссече­нии опухоли, прошивании ее, перевязке приводя­щих и отводящих сосудов. Склерозирующая тера­пия основана на развитии асептического воспале­ния в опухоли, ведущего к рубцеванию и запусте-ванию сосудистых полостей. Для лечения исполь­зуют 2 % раствор салицилового спирта или (чаще) 70 % этиловый спирт. Спирт вводят путем инъек­ции в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное вве­дение спирта показано не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промыва­ния им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время проводят эмболизацию сосудов геман­гиомы.

Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции би-активными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома ока­залась между ними. При большой опухоли вкол электродов осуществляется по ее периметру. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асеп­тическим воспалением, заканчивающийся рубце­ванием. В последнее время широкое распростра­нение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппли­кационным методом и способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-ствием достигают поверхностного некроза II сте­пени отморожения с появлением пузырей. Впо­следствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы не­обходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы изолированно и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом небольшого размера (диаметром 1— 2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуля­ции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссече­ние распространенной кавернозной, гроздьевид-

430

ной и других гемангиом может привести к обиль­ному кровотечению. В этих случаях более пред­почтительна склерозирующая терапия как само­стоятельный метод либо в комбинации с последу­ющим оперативным вмешательством. Иногда пе­ред введением спирта в гемангиому проводят пе­ревязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения геман­гиом используют лучевую терапию.

Системный гемангиоматоз. Это опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей. Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, коже лица и других участков, приводящих к гипохромной ане­мии. Болезнь Стерджа—Вебера характеризуется три­адой: кожными ангиомами лица, невралгическими признаками по типу эпилепсии и умственной отста­лости, а также глазными изменениями в виде повы­шения внутриглазного давления, понижения остро­ты зрения, конъюнктивальных поражений.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие те­леангиэктазий коагулируют, иногда иссекают.

Гемангиома грануляционно-тканного типа (пио­генная гранулема). Это опухолеподобное пораже­ние, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Обладает быстрым ростом: в течение 1 — 2 нед достигает высоты 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, неред­ко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 15.41). Основание не инфильтрировано. Микроскопически представля­ет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с эле­ментами хронического воспаления и фиброза.

Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.

Рис. 15.41. Гемангиома грануляционно-тканного типа.

а — языка; б — слизистой оболочки щеки (пиогенная гра­нулема).