11.4.1. Повреждение слюнных желез

Повреждение слюнных желез наблюдается отно­сительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоуш-но-жевательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви челюсти, мыщелковом от­ростке, на слюнной железе по поводу новообразо­вания, камня железы или протока, при операции в щечной и подъязычной областях.

В практике стоматологов повреждение глав­ным образом периферического отдела выводно­го протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препари­ровании бором и сепарационным диском тканей зуба.

Клинические проявления травмы слюнных желез разнообразны и зависят от характера ра­нящего оружия, протяженности (проток, парен­хима) и локализации повреждения (околоуш-

ная, поднижнечелюстная, подъязычная облас­ти).

Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Разли­чают наружный свищ, при котором слюна вытека­ет через отверстие, расположенное в области кож­ных покровов, и внутренний, когда устье его от­крывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний слюнной свищ, открывающийся в рот, никаких расстройств не вызывает и не требу­ет лечения. Наружный слюнной свищ обусловлива­ет тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличе­ние слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой желе­зы и ее протока локализуются в поднижнечелюст­ной области и представляют значительную ред­кость. Обычно на коже открываются свищи око­лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежеле-зистой части околоушного протока, а под свища­ми паренхимы — свищи протоков отдельных до­лек железы.

Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 11.8, I, II). Полные свищи образуются в резу­льтате разрыва протока, при этом вся слюна выде­ляется через свищ, связь железы с перифериче­ским отделом выводного протока полностью от­сутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется посто­янный частичный отток слюны естественным пу­тем через устье протока. Обычно при свищах па­ренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из кото­рого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы.

Особенностью слюнных свищей является отсут­ствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в об­ласти жевательной мышцы или впереди нее, выте­кание значительного количества слюны характер­ны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.

Диагностика слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирова­ния свища и введения окрашенной жидкости в проток железы через его устье. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить с помощью сиалографии (см. рис. 11.8).

263

Рис. 11.8. Слюнные свищи.

I — полные: а — свищи околоушного протока, б — свищи протока первого порядка, в свищи протока второго порядка; II — неполные (а—в).

При неполных свищах контрастная масса, вве­денная в свищ, вытекает через устье протока в по­лость рта и, наоборот, при введении в устье про­тока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет всю функционирующую (сохранившу­юся) часть железы и проток как в случаях введе­ния йодолипола в главный проток, так и через слюнной свищ.

При полных слюнных свищах введение йодоли­пола в устье околоушного протока не сопровожда­ется выделением его из свищевого хода; при вве­дении контрастного вещества в свищевой ход вы­текания его из устья протока также не наблюдает­ся. Йодолипол, введенный через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении йодолипола через устье околоушно­го протока заполняется либо периферический от­резок его, либо также и связанные с протоком до­льки железы. С помощью сиалографии можно тоже выявить некоторые изменения долек желе­зы, связанных со свищевым ходом.

Сужение слюнного протока. При рубцовом су­жении околоушного или поднижнечелюстного

264

протока больные жалуются на припухание, распи­рающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно (через 1—2 ч) или быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом обусловлен задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный уча­сток протока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной же­лезы можно определить безболезненное припуха­ние мягкой консистенции, которое через некото­рое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и по­стоянно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком расширя­ется и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья протока его можно обнару­жить лишь после массажа железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося сек­рета. Сужение протока на некотором расстоянии от устья обнаруживают и при зондировании. Наи­более полную картину состояния протоков желе­зы, степени сужения и локализации суженного

участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от суженного участка определяется неизме­ненным, за ним — равномерно расширенным; не­редко расширение выявляется и в протоках I и II порядка.

Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в облас­ти слюнной железы во время еды, при этом же­леза припухает, становится напряженной, плот­ной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль по­степенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окру­жающими тканями, но припухание слюнной же­лезы уменьшается незначительно, железа оста­ется уплотненной и увеличенной. Спустя 1 — 3 мес боль постепенно становится менее интен­сивной, припухание железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного уве­личена, уплотнена. Во время осмотра устья про­тока выделения слюны не наблюдается даже по­сле массажа железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы обычно пере­стают беспокоить больного. Заращение около­ушного или поднижнечелюстного протока мо­жет быть подтверждено при зондировании, ко­торое позволяет установить и локализацию за-ращения протока. При сиалографии можно за­полнить лишь периферический отрезок прото­ка, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

Травматическая киста слюнной железы. Боль­ные предъявляют жалобы на припухлость в облас­ти слюнной железы (околоушная, поднижнечелю-стная, подъязычная), которая появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. Заживление травмы бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли», но успех лечения временный. Спустя несколько месяцев припухлость определя­ется постоянно.

Этот или подобный анамнез позволяет прави­льно определить происхождение кисты слюнной железы. При осмотре, пальпации и дополнитель­ном обследовании выявляются клинические при­знаки кисты, сходные с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припух­лость мягкая, безболезненная. Границы ее отно­сительно четкие. На коже или слизистой оболочке рта можно обнаружить рубцы — след перенесен­ной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюна). По дан­ным сиалографии можно установить дефект на­полнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.