- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
11.2.2. Общие принципы лечения
и профилактика острого сиаладенита
Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3— 4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериоста-тическое и бактерицидное действие. Компресс с 30 % раствором димексида следует положить на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флкж-туоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.
11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
Хронический сиаладенит — воспалительное заболевание слюнных желез с недостаточно изученными этиологией и патогенезом.
Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом генетически обусловленный гомеостаз определяется ослаблением защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе слюнных желез. Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинарной и протоковой ткани слюнной железы, которые приводят к развитию той или иной формы хронического сиаладенита.
В настоящее время выделяют 3 формы сиаладенита по преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной железы: паренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интер-стиция — интерстициальный сиаладенит и системы выводных протоков — сиалодохит (протоко-вый сиаладенит) (рис. 11.4). В зависимости от степени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основании показателей клинического течения и лабораторных
Н1
вс ск гн Д^
ДУ т
то рс же н> це
яв це ел ко
Н1-
252
Рис. 11.4. Сиалограммы околоушной железы.
а — при хроническом паренхиматозном паротите; б — при хроническом интерстициальном паротите; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях.
данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже — в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах слизистой оболочки рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита.
Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатиче-ский паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.
Этиология и патогенез. Этиология паренхиматозного сиаладенита изучена недостаточно. Микрофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность течения процесса.
Предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с последующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны и нарушению ее оттока. Это приводит к проникновению
инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто выявляют болезни органов дыхания, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Процесс бывает одно- или двусторонним (70 % больных). При двустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы, при которой паротит выявляется только с помощью дополнительных методов исследования (цитология, сиалография и др.).
Патологическая анатомия. Патоморфологиче-ские изменения слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в междо-льковых прослойках, наличием отдельных расширенных выводных протоков. Местами вокруг них формируются довольно плотные лимфогистиоци-тарные инфильтраты, преимущественно диффузные. Отмечается развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридо-льковые выводные протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием. В просвете отдельных протоков находятся розоватые бесструктурные массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимущественно цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие накопле-
253
ния белкового секрета; ядра округлые, гиперхром-ные, расположены в базальной части клеток.
Клиническая картина. В начальной стадии заболевание характеризуется бессимптомным течением. Паротит диагностируют случайно при обследовании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного секрета.
При сиалометрии не определяется нарушение секреции слюнной железы. Цитологическое исследование секрета позволяет определить участки слизи, наличие немногочисленных, частично де-генерированных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток; встречаются немногочисленные бокаловидные клетки.
На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, I) в железе определяются единичные мелкие полости (диаметром 1—2 мм), паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе.
В клинически выраженной стадии при массировании железы больных беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет бывает также прозрачный, умеренно вязкий.
При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения отмечается значительное увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиа-ло- и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром 2—3 мм (см. рис. 11.4, а, II). Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен; иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.
В поздней стадии заболевания больных беспокоят припухлость в области пораженной железы,
254
чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной железы. Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию, железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной.
При сиалометрии диагностируют снижение функции железы. Цитологически в мазках секрета выявляется много слизи; определяются преобладающее количество нейтрофилов, причем в большей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях, а также скопления лимфоидных элементов и бокаловидных клеток.
Сиалографически устанавливают, что полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может быть равномерно расширен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами (см. рис. 11.4, а, III; рис. 11.5, а).
Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения.
В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации плотная и болезненная. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гипере-мирована. Легкое массирование железы позволяет получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании этих явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса.
Диагностика. Наличие хронического паренхиматозного паротита подтверждается данными ци-
ные
ацинусы и внутридольковые выводные
протоки.
В отдельных протоках резко сужены
щелевид-ные
просветы, вокруг них — плотная фиброзная
255
Прогноз. При паренхиматозном паротите у 50 % больных заболевание имеет тенденцию к положительной динамике и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако врожденная патология железы способствует скрытому латентному течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства больных течение заболевания длительное, имеет волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует, развиваются все признаки синдрома или болезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит. Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирую-щий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атро-фический сиаладенит, фибропродук-тивный сиаладенит, симпатическая си-алопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагают, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечают сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хронический простатит, заболевания пищеварительной системы и др.
Рис. 11.5. Сиалограммы.
а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматозным паротитом в поздней стадии: в железе — полости значительных размеров, ее паренхима и протоки не определяются; б — пантомосиалограмма больного хроническим интерстициальным паротитом в клинически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хроническим сиалодохитом в клинически выраженной стадии: четко видно расширение околоушного протока слева.
Патологическая анатомия. При патолог оанатомическом исследовании больших и малых слюнных желез определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лим-фоидных элементов, сохраняются лишь единич-
ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживают бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань — липоматозная атрофия.
Клиническая картина. Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины, особенно пожилого возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное припухание слюнных желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, покрывающая слюнные железы, не изменена, открывание рта свободно, слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса.
В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных желез и чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная деятельность слюнных желез не изменена. При цитологическом исследовании секрета в мазках обнаруживается мало клеточных элементов; единичные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На сиалограммах отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков III, IV и V порядка (см. рис. 10.4, б, I).
При клинически выраженной стадии припухлость в области пораженных желез постоянная, безболезненная.
При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах (см. рис. 11.4, б, II) размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими.
В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда — снижение слуха, сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных желез. Слюнные железы увеличены значительно. Характерно очаговое уплотнение; свободной слюны немного; из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в скудном количестве.
256
При сиалометрии обнаруживают снижение функции слюнных желез. Цитологически в мазках секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры (рис. 11.5, б).
Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-ве-сенний период или при обострении сопутствующего сахарного диабета. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела.
Диагностика, Характерная клиническая картина должна подтверждаться данными сиалогра-фии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного сиаладени-та, сиалодохита, опухоли, эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалогра-фических признаков этих заболеваний.
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с эндокринологами и другими специалистами.
Хронический сиалодохит. Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая ди-латация протоков.
Этиология и патогенез. В этиологии хронического сиалодохита большую роль играет врожденная эктазия протоков слюнной железы. Существует мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстно-го, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении опухолью, лимфатическим узлом при лимфадените, стриктурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтоз-ном стоматите и др. Другие авторы относят заболевание к возрастной патологии.
Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных сиалодохитом наиболее часто выявляют кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной
17 т. г.
т
ижение [ в маз-$илы в :менты,
цилин-елково-граммах тротоки
отдель-гровные
эизуется гнне-ве-/тствую-[нается с >ных бо-лько раз е значи-тературы
я карти-
иалогра-
х прото-
{еткие и
гдностью
ментами,
ши.
ренциру-
(аладени-
1Го паро-
юлогиче-
гиалогра-
шадените элюдать в тно с эн-л,
: фибри-
алодохит,
хрониче-
еская ди-
хрониче-врожден-Зуществу-шм из ва-этита. Ряд протоков, челюстно-асти устья 1еским уз-отока при три афтоз-осят забо-
их заболе-)лее часто )в, заболе-[рительной
систем, органов дыхания. Чаще (75 %) слюнные железы поражаются с двух сторон, однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.
Патологическая анатомия. Между протоками и дольками железы обнаруживают диффузные лим-фогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием; в просвете их — слущенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиальный пласт, выстилающий проток, на разных участках имеет неодинаковую толщину за счет слущивания дегенеративно-измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным плоским эпителием; редко встречаются бокаловидные клетки, бухтооб-разные выпячивания эпителия.
Клиническая картина. Хроническим сиалодо-хитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %).
В начальной стадии больные жалуются на периодическое припухание при приеме острой пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распирающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда отмечается выделение большого количества слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании больных после обострения. При осмотре изменений в области околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда >лем обнаруживают комочки слизи.
Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета в мазках встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, I) определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков, либо расширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиа-лограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки.
В клинически выраженной стадии больные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые после приема пищи прохо-
17 Т. Г. Робустова
дят. Иногда появляется распирающая боль (при сиалодохите мелких протоков). При осмотре обнаруживают по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозными, нитевидной формы включениями — слепками протоков.
При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Цитологически в слюне обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядер-ные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве обнаруживают бокаловидные клетки. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, II; рис. 11.5, в) видно значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появляются суженные участки.
В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области слюнной железы. Припухлость бывает незначительной, воспаленная железа умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.
В этой стадии хронического сиалодохита несколько снижается секреция слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его сгущение; в нем находят большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эозинофилов. Ретикуло-эндотелиальньгх клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-ме-таплазированного эпителия; имеются эпителиаль-' ные комплексы, морфологически напоминающие концевые отделы слюнной железы. На сиалограм-ме (см. рис. 11.4, в, III) можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело протекает у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми
257
и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Возможно абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации.
Хронический сиалодохит следует дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюнно-каменной болезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной железы на основании клинической картины, данных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено-и сиалографии, диагностической пункции, пунк-ционной и эксцизионной биопсии.
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного камня в одном из протоков железы.