15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей

Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической и морфологиче­ской структуре сходны с опухолями других кос­тей, однако имеют свои особенности, обусловлен­ные эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачествен­ные опухоли, опухолеподобные поражения и эпи­телиальные (неодонтогенные) кисты.

Обращает на себя внимание сравнительно боль­шой процент (до 20) злокачественных новообра­зований — сарком.

Первичные костные новообразования по гисто­генезу разделяют на костеобразующие, хрящеоб-разующие, гигантоклеточную опухоль, костномоз­говые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли, а также опухолеподобные по­ражения.

15.8.1. Костеобразующие опухоли

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образова­ния — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифицирующуюся фиброму, злокачественные — остеосаркому.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбриона­льного развития и формирования костей.

По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с костными новообразованиями челю­стей, чаще у женщин молодого и среднего воз­раста. Различают периферическую и централь­ную остеомы. Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправи­льной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, неболь­шого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптом­но. Возможно, что ее появление в виде очага ос­теосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани различают компакт­ную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примы­кают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших

костных выступов. Природа их спорна, большин­ство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовле­нию зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она мед­ленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функци­ональные расстройства могут возникнуть при ло­кализации остеомы на верхней челюсти (дипло­пия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома ши­ловидного отростка (в виде так называемого мега-стилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествление остеомы не на­блюдалось.

Характерна рентгенологическая картина остео­мы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 15.44, а). Губчатая остеома на рентгенограм­ме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 15.44, б). Диффе­ренциальную диагностику, особенно губчатой ос­теомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань остеомы представляет губчатую или плот­ную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы кана­лы) располагаются беспорядочно, остеоны отли­чаются причудливой формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных бало-чек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении ее в пределах непораженной кости. Операцию приме­няют по косметическим и функциональным пока­заниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состоя­ния больного, труднодоступная локализация ос­теомы и др.) устанавливают динамическое наблю­дение.

Прогноз для жизни благоприятный.

Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли доброкачественные остеобластические, тесно свя­заны между собой, хотя имеют некоторые разли­чия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем не-

28 Т. Г. Робустова

433

Рис. 15.44. Остеома нижней челюсти, а — компактная, б — губчатая.

интенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней стано­вится гиперемированной, при пальпации опреде­ляется болезненное выбухание кости небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозировани­ем окружающей кости.

434

Остеобластома располагается в губчатом веще­стве, характеризуется ббльшим размером (диамет­ром более 1—1,5 см). Болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки, как правило, от­сутствуют.

При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы выявляется очаг разрежения кости диамет­ром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения ббльшего размера, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, неврал­гии тройничного нерва, хронического остеомие­лита, кистевидных поражений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при ос­теоид-остеоме окружающая костная ткань белова­того цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаружи­вают клеточную высоковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение — удаление опухоли вместе со склеро-зированными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз хороший.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома). Эта доброкачественная опухоль встречается толь­ко в челюстных костях. Клинически и рентгено­логически она протекает идентично с фиброзной дисплазией, отличаясь от последней четкими гра­ницами и наличием капсулы. Ранее рассматрива­лась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопластической фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение — удаление опухоли с капсулой.

Прогноз благоприятный, после операции насту­пает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опу­холь, характеризующаяся непосредственным об­разованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований челюстей.

Остеосаркома дает даже в начальной стадии ге­матогенные метастазы в легкие, что иногда об­наруживают раньше, чем первичную опухоль.

Часто поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко появлению опу­холи предшествует травма. Возникает болезненная

Рис. 15.45. Остеогенная саркома нижней челюсти.

а — внешний вид больного; б — внутриротовая рентгенограмма: видны ко­стные спикулы.

ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или аль­веолярного отростка. Зубы в преде­лах опухоли выдвигаются, становят­ся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпатор-но опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосу­дистая сеть. Интенсивные боли бес­покоят по ночам, возникает па­рестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опу­холь достигает большого размера (рис. 15.45, а). Возможен патологи­ческий перелом челюсти. Регионар­ные лимфатические узлы не увели­чиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

При остео-

Рентгенологическая картина ос-теосаркомы представляет два основ­ных варианта изменений: остеопла-стический (склеротический) и ос-теолитический (остеокластический) пластической форме отмечается резко выражен­ный остеосклероз без видимого разрушения кост­ного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотне­ния кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, располо­женных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеоли-тический вариант характеризуется дефектом кост­ной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на грани­це дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Нали­чие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в началь­ной стадии и при остеолитическом варианте опу­холи, представляет затруднения. Дифференциру­ют ее от воспалительного процесса, гигантокле-точной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Диагноз должен быть подтвержден мор­фологически. При невозможности получить пунк-тат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластиче-ской ее форме представляет плотную костеподоб-ную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изу­чении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклеточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Ком­бинированное лечение с предоперационным облу­чением применяют при радиочувствительной опу­холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую­щей радиации. Лучевую терапию используют то­лько с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение бо­льных с ранней стадией опухоли в единичных слу­чаях приводит к выздоровлению.