16Ния гноя

лышцы от-

ы характе-ьными бо-и рта. На-! разлитой ине лица, [ инфиль-

области и нфильтра-гпалитель-

скуловой днимается, асти и на челюстной шеет нор-:обирается чено из-за ной мыш­ки отечна, Эронок зу-

жеватель-! и болез-а пределы г воспали-шно-жева-ювать как «лекаются

наружной [и нижней

в проме-

>й частью

ласти раз-фекции из шечелюст-ке околог­ной ямки, характери-воспалите-ижнего от-стного тре-губной бо-ви нижней ный, резко складку не (рис. 7.20). йняется на спалитель-

височной, , Наиболь-

в верхнем ко ограни-Ьно отечна,

определяется болезненность, инфильтрация перед­него края жевательной мышцы.

Хирургическое вмешательство проводят со сто­роны поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти). Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жева­тельной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фас­цией околоушной железы и мышцей. При флег­моне околоушно-жевательной области эффекти­вен комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой.

Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких околоушных лимфатических узлов, от­личаются локализацией воспалительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание поврежде­ния слюнной железы целесообразно проводить ра­дикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Флегмона околоушно-жевательной области мо­жет осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюст-ную области, крыловидно-нижнечелюстное про­странство, подвисочную ямку. Длительное тече­ние воспалительного процесса в области жевате­льной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортика­льных отделов ветви нижней челюсти — развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюст­ного пространства. Причиной гнойного пораже­ния крыловидно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов, в том числе за­трудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыловид-но-нижнечелюстного пространства возникают в результате распространения гноя от области верх­них моляров. Иногда гнойный процесс распро­страняется из подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка, из поднижнече-люстного треугольника, дна полости рта, около­ушно-жевательной области.

Границы крыловидно-нижнечелюстного про­странства: наружная — ветвь нижней челюсти; внутренняя — медиальная крыловидная мышца; верхняя — латеральная крыловидная мышца. Спереди пространство граничит с щечной мыш­цей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнече­люстному шву, сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой.

Рис. 7.20. Флегмона око­лоушно-жевательной об­ласти справа.

Крыловидно-нижнече­люстное пространство выполнено рыхлой клет­чаткой, которая в различ­ных местах сообщается с прилежащими клетчаточ-ными промежутками: че­рез щель вдоль заднего края медиальной крыло­видной мышцы — с поза-динижнечелюстной обла­стью и передним отделом окологлоточного про­странства; вверху — с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу — с поднижне-челюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировой комок щеки. Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства.

При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медленно и постепенно, пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при глота­нии, прогрессирующе ограничивается открыва­ние рта.

Воспалительные явления при абсцессе чаще за­хватывают только клетчатку в пределах крыловид-но-нижнечелюстного пространства и иногда толь­ко средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. От­крывание рта резко ограничено из-за воспалите­льной контрактуры III степени. В полости рта от­мечается резко болезненный по крыловидно-ниж-нечелюстной складке инфильтрат. Слизистая обо­лочка в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-языч-ную дужку.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про­странства характеризуется быстрым нарастани­ем воспалительных симптомов. Нередко гной­ный процесс в течение 2—3 дней распространя­ется по всей клетчатке этого пространства. От­мечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отде­ле височной области. В полости рта после мед­ленного отведения нижней челюсти инструмен­том (поворачивание широкого шпателя, винто­вым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтра­ция распространяется на слизистую оболочку

175

боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.

Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-ниж-нечелюстного пространства проводят со сторо­ны рта или наружным доступом. Абсцессы кры-ловидно-нижнечелюстного пространства вскры­вают разрезом длиной около 2 см через слизи­стую оболочку параллельно крыловидно-нижне­челюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное пространство (придерживаясь правил проводни­кового обезболивания у нижнечелюстного от­верстия нижней челюсти), раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволя­ет широко вскрывать крыловидно-нижнечелю­стное пространство, и им пользуются чаще при абсцессах.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного про­странства вскрывают разрезом со стороны кож­ных покровов, окаймляющим угол нижней челю­сти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсека­ют нижний отдел медиальной крыловидной мыш­цы, проникают тупым путем кверху на внутрен­нюю поверхность ветви нижней челюсти к участ­ку скопления гноя.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про­странства может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное простран­ство, поднижнечелюстной треугольник, позадиче-люстную, подъязычную области, а также на око-лоушно-жевательную, височную области, подви­сочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челю­сти с распространением процесса на кость, в резу­льтате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона окологлоточного про­странства. Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одон-тогенными источниками инфекции этого про­странства бывают большие коренные зубы ниж­ней, иногда верхней челюсти. Часто окологло­точное пространство поражается при распро­странении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстно-го пространства.

Окологлоточное пространство расположено кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из около­глоточного и позадиглоточных пространств, кото­рые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собствен­ной фасции глотки.

176

Границы окологлоточного пространства: внут­ренняя — мышечная оболочка глотки; наруж­ная — медиальная крыловидная мышца и глубо­кая глоточная часть околоушной слюнной желе­зы; передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловид­ной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.

Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязыч-ная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и зад-ний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства находится рыхлая и жировая клет­чатка, в верхнем его отделе прилегает крыловид­ное венозное сплетение. В заднем отделе про­странства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у неко­торых больных здесь располагается верхний шей­ный симпатический узел. В заднем отделе около­глоточного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое рас­положено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху оно достигает VI шейного позвон­ка и основания черепа, переходя в позадиорган-ное пространство шеи. По средней линии поза-диглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы. Клетчатка, располо­женная в окологлоточном пространстве, сообща­ется с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви­сочной, подъязычной областей, поднижнечелюст­ного треугольника.

Различают абсцессы и флегмоны окологлоточ­ного пространства. Воспалительные процессы оклоглоточного пространства характеризуются на­растающими болями при глотании вплоть до не­возможности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечают небольшую отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко огра­ничено и болезненно. Осмотр полости рта затруд­нен из-за сведения челюстей. При помощи шпа­теля, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбухание боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного пространства от­личается болями при глотании, нередко затруд­ненным дыханием, ухудшением общего само­чувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти име­ется глубокий, болезненный при пальпации ин­фильтрат. У отдельных больных возникает при­пухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной конт-

ле

рактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и ниж­ней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижне­челюстной складки, мягкого неба гиперемиро-вана и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяет­ся на боковую стенку глотки, которая значите­льно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону окологлоточного про­странства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появле­нии ограничения открывания рта, нарастании бо­ли при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

Абсцесс окологлоточного пространства вскры­вают внутриротовым разрезом слизистой оболоч­ки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя следует считать внеротовой доступ. При флегмоне окологлоточно­го пространства пользуются только внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в окологлоточное пространство до средних констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного про­странства следует пройти в крыл обидно-нижнече­люстное пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полно­стью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Проводят некротомию и уста­навливают дренажи во все вовлеченные в процесс пространства.

Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глот­ки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том чис­ле сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.

Прилежание крыловидного венозного сплете­ния к окологлоточному пространству может обу­словить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне окологлоточного про­странства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный.

Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъ­язычное клетчаточное пространство). Одонтоген-ные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфек­ции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также при распространении инфекции из приле­гающих к нему областей: поднижнечелюстной, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного пространств.

Границы подъязычной области: нижняя — че-люстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внутренняя поверхность тела ниж­ней челюсти; внутренняя — подбородоч-но-язычная и подбородочно-подъязычная мыш­цы.

В подъязычном пространстве находятся подъ­язычная слюнная железа, проток поднижнечелю­стной слюнной железы, язычные вена, артерия, нерв, подъязычный нерв. Топография подъязыч­ной области во многом зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти пространство имеет небольшую ширину, но наи­большую длину. При широкой и короткой ниж­ней челюсти оно минимально по длине и макси­мально по ширине.

Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюст­ной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнече­люстного пространства.

В состав подъязычной области входят три про­странства: среднее, расположенное между подбо-родочно-язычными мышцами и два боковых — между подбородочно-язычными мышцами и подъязычно-язычными мышцами.

Дистальный отдел подъязычной области, распо­ложенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших корен­ных зубов, называется челюстно-язычным желоб­ком.

Различают абсцессы подъязычной области: пе­реднего и заднего отделов (челюстно-язычный желобок), а также флегмону подъязычной облас­ти. Чаще наблюдается воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром периодонтите или обостре­нии хронического периодонтита нижних больших коренных зубов, а также перикоронита.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка; при вовлечении в процесс клетчаточных пространств появляется припухлость в поднижне­челюстной или подподбородочной области. От-

12 Т. Г. Робустова

177

крывание рта свободное. В переднем отделе подъ­язычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязыч­ного валика, плотного и резко болезненного. Сли­зистая оболочка над ним гиперемирована и отеч­на. Явления воспалительного отека распространя­ются на слизистую оболочку, покрывающую аль­веолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка.

При абсцессе челюстно-язычного желобка па­циенты жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольни­ка имеется припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса к нижнему отделу ме­диальной крыловидной мышцы, как правило, со­здает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, и открывание рта ограничивается.

В преддверии рта изменений не обнаружива­ют. После медленного отведения нижней челю­сти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зер­кала в противоположную сторону, — челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка подъ­язычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко бо­лезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.

Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусто­ронней. При односторонней флегмоне пациен­ты жалуются на самопроизвольные боли, боли при глотании, невозможность движения язы­ком, ограничение открывания рта. При наруж­ном исследовании обнаруживается незначитель­ная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треуго­льников вследствие коллатерального отека, а также из-за смещения книзу под давлением вос­палительного экссудата диафрагмы рта. Двусто­ронняя флегмона подъязычных областей отли­чается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, со­бирается в складку. Лимфатические узлы увели­чены и болезненны. Вследствие глубокого рас­положения гнойного очага ощупыванием под­нижнечелюстных и подподбородочных треуголь­ников флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограничен­ным при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена кон­трактура внутренних крыловидных мышц.

178

В полости рта в результате отека приподни­мается подъязычная складка, появляется увели­чивающаяся припухлость в области одной сто­роны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.

При поражении обеих подъязычных областей в полости рта подъязычные складки инфильтри­рованы, сглажены или приподняты нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязыч­ных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую обо­лочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее ту­пым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают внима­ние на проходящий здесь проток поднижнечелю-стной слюнной железы и ее выводное отверстие. При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной арте­рии и вены острие скальпеля направляют в сторо­ну альвеолярного отростка. Если после рассече­ния слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани и та­ким образом вскрывают гнойник.

Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым путем проходят в ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными разрезами, в отдельных случаях де­лают разрез со стороны кожных покровов в под-нижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челЮ-стно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хоро­ший эффект дает сочетание проведения внутриро-тового и внеротового доступов для вскрытия вос­палительных очагов.

Распространение воспалительных явлений из подъязычной области, челюстно-язычного же­лобка в поднижнечелюстной треугольник, а также на все ткани дна полости рта может при­вести к опасным для жизни больных осложне­ниям.

Абсцесс и флегмона позадичелюстной области (позадичелюстная ямка). Гнойные процессы в по­задичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыловидно-ниж-нечелюстного и окологлоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника.

Границы позадичелюстной области: верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя — нижний край нижней челюсти, пе­редняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — со­сцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца; внут­ренняя — шиловидный отросток пирамиды ви­сочной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция.

В позадичелюстной области находится дисталь-но-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позади-челюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространством.

Различают абсцесс и флегмону позадичелюст­ной области.

Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизволь­ных болей, особенно при повороте головы, нараста­нием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болез­ненная припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спая­на, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение откры­вания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспали­тельными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.

Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 5—7 см параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раз­двигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать располо­женный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.

Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи.

7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти

Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглаз­ничное клетчаточное пространство). Воспаление воз­никает в результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго ма­лого коренного зуба. Процесс в подглазничной об­ласти может развиваться вторично вследствие рас­пространения инфекции из щечной области.

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы; нижняя — альвеоляр­ный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — ску-ловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточных пространства.

Поверхностная подглазничная клетчатка нахо­дится между круговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лице­вая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нер­ва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки нахо­дится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглаз­ничного канала сосудисто-нервный пучок и нерв­ное сплетение — малую гусиную лапку. Клетча-точные слои подглазничной области тесно связа­ны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазнич­ной области.

При абсцессе клыковой ямки пациенты жалу­ются на боли в пораженной области. Вначале абс­цесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхно­сти верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглажи­вается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку.

Верхний слой преддверия рта сглажен, слизи­стая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмоне подглазничной области наблюда­ются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяю­щаяся на скуловую область, верхнюю губу, ниж­нее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтриро­ваны, болезненны при пальпации. Кожа над ин­фильтратом ярко-красная, спаяна, в складку со­бирается с трудом.

В преддверии рта по верхнему своду воспалите­льные изменения имеют более разлитой характер, чем при абсцессе.

Абсцесс подглазничной области вскрывают раз­резом по верхнему своду преддверия рта соответ­ственно передней поверхности тела верхней челю­сти. Далее тупым путем по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.

12*

179

Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной области проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренно­го зуба, тупым путем проходят по передней по­верхности верхней челюсти, достигая под контро­лем пальца подглазничного края тела верхней че­люсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез парал­лельно подглазничному краю тела верхней челю­сти. Возможно также вскрытие флегмоны разре­зом через кожу по носогубной борозде.

Из подглазничной области гнойный процесс нередко распространяется на щечную, скуловую области, иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбоф­лебита с последующим переходом на синусы твер­дой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточ- ное пространство щеки). Причиной гнойных забо­ леваний щечной области является распростране­ ние инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва «пери- остального барьера». В некоторых случаях щечная область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевате- льной областей и подвисочной ямки. ,

Границами щечной области являются: верх­няя — нижний край скуловой кости; нижняя — нижний край тела нижней челюсти; передняя — подглазничная область, область рта и подборо­дочный треугольник; задняя — передний край жевательной мышцы.

В щечной области располагается поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка расположена между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи, образуя поверхностное пространст­во; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и подслизистои основой находится глубокое клетча-точное пространство.

В состав щечной области входит жировой ко­мок щеки, который заключен в фасциальный фут­ляр, но имеет отростки, проникающие в околоуш-но-жевательную область, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти отростки являются путями, по которым инфекция попадает из щечной области в соседние и в обрат­ном направлении. Также в щечной области нахо­дятся большая скуловая мышца, мышечное спле­тение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, ли-

180

цевая вена, артерия, проток околоушной слюнной железы, а также подкожная жировая клетчатка и подслизистая ткань.

При абсцессе щечной области больные жалуют­ся на незначительные локальные боли, усиливаю­щиеся при пальпации. Гнойный очаг может фор­мироваться в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтра­та, расположенного в зависимости от зуба — ис­точника инфекции — в верхнем или нижнем отде­ле щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При па­льпации четко отмечается флюктуация. Располо­жение подкожного абсцесса соответственно верх­ней челюсти характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формиро­вание гнойника может продолжаться 1—2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скуд­ное, полость абсцесса заполнена вялыми грануля­циями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистой оболочкой щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколь­ко изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней че­люсти. Слизистая оболочка щеки резко гипереми-рована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, от­мечается участок болезненности. Через 2—3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сооб­щающихся между собой очагов размягчения.

При флегмоне щечной области пациенты жалу­ются на резкие, самопроизвольные боли, усилива­ющиеся при открывании рта и жевании. Возника­ют значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верх­нее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфиль­трирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верх­него и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает, и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуа­ции со стороны кожных покровов. При локализа­ции абсцесса ближе к слизистой оболочке или в

луют-иваю-•фор-ечной личие льтра-— ис-[отде-ч отек

|ЫСТрО

ретает эй па-:поло-

верх-гнным щя не часток гчение >миро-

нед и ! скуд-ануля-тчатке ючкой :тью в сколь-кладку

толще

часто [ей че-греми-ов, от--3 дня ение в шяется