7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон

Клиническая картина. Клиническая картина абс­цесса или флегмоны отличается развитием воспа­лительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в око­лочелюстные мягкие ткани. Клиника абсцессов достаточно разнообразна. При клинической кар­тине, характеризующейся но^ме^гической воспа-лителышй_веакцией, паци€нтьГжалуются находи в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жева­ния, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее-^^ед^ма^а-ние, головную боль, слабость, Заболевание проте­кает прй~удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. , В последние годы наблюдается изменение кли-<?1нической картины абсцессов, которые отличаются более медленным и вялым течением, что соответ­ствует щдеегинйской—воспалительной реакции. Жалобы незначительны. Болевые ощущения в основном появляются пр^^I_^^альпации_гнойно^о •очага. Общее состояние"удовлетворительное7тём-пература тела может быть нормальной. В крови наблюдается нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, СОЭ может быть в пределах нор­мы и лишь иногда незначительно повышена до \±—20 мм/ч.

Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распро­страненные в 2—3 участках и более, распростра­ненные флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.

Флегмоны в 1—2 областях чаще характеризуют­ся нормергической воспалительной реакцией ор­ганизма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела — от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация выраже­на умеренно. В крови отмечается возрастание ко-

168

кукй| терминальную, создающие компенсирован -ное, Ьубкомпенсированное и декомпенсированное «состояния систем жизнеобеспечения (М.И.Гу-бин). При переходе реактивной фазы -в токсичес­кую и далее в терминальную флегмоны обознача­ют как прогрессирующие.

) Реактивная фаза распространенных флегмон от­личается небольшой продолжительностью бо­лезни, поражением 2—3 клетчаточных про­странств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза, обменных процессов, иммунитета.

Локализация гнойного воспалительного про­цесса в нескольких областях лица и шеи характе­ризуется состояниями средней тяжести.

При р^ктавщгй-.Фазе распространенных флег-

мои лица и шеи, помимо локализованных болей, отмечают нарушения. _ф^шсций_открь1вания рта, глотания» дыхания.

Колебания температуры тела имеют интермит-тирующий_характер, появляются ознобы, переме­жающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание,_на-рушает сон_а аппетит. У одних пациентов наблюда­ются вялость, заторможенность; у других — возбу­димость, раздражительность. Как правило, нару­шаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры.

А Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновремен­но поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие и к коже, и к слизистым оболочкам. Наблюдаются гиперемия и отек этих тканей, повы­шение местной температуры. Ярко выражены нару­шения функций — открывания рта и жевания, гло­тания, речеобразования и даже дыхания. Различные симптомы распространенного гнойного воспали­тельного процесса в мягких тканях зависят от лока­лизаций патологических очагов.

В реактивно^ фазе распространенных флегмон отмечаются выраженные изменения крови: лейко­цитоз в пределах 12—15 • 10⁹/л и более, увеличение количества нейтрофилов (70—80 %), в том числе палочкоядерных (15—20 %); наблюдается прогрес­сирующее увеличение СОЭ от 15—20 до 30— 40 мм/ч и более. В моче обнаруживается белок. Происходят изменения многих показателей реак-

увели-

енденцией перергиче-[ачать как имости от гтной кар­га, показа-еобходимо граненных ^токсичес-Гнсирован-ированное (М.И.Гу-токсичес-| обознача-

Ьегмон от-остью бо-|ных про-<енениями иунитета.

Кого про-1и характе-

рных флег-шх болей, зания- рта,

(интермит-

растающая 1гание,_на-\ наблюда-X — возбу-ило, нару-снижается

(•еризуются стей лица, щовремен-|1е области, оболочкам. ней, повы-кены нару-иния, гло-Различные • воспали-ят от лока-

х флегмон 1ви: лейко-'величение том числе я прогрес-0 до 30— тся белок. рлей реак-

тивности организма — ЛИИ, белков (диспротеи-немия), ферментов, показателей гуморального и клеточного иммунитета — иммуноглобулинов, В-клеток, Т-клеток и их популяций, свертываю­щей системы крови (гиперкоагуляция с одновре­менным угнетением фибринолитической активно­сти крови, нарушения электролитного состава и кислотно-основного состояния крови).

При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие области и пространства лица и шеи болезнь характеризуется г^иперергическим течением с субкомпенсированным-йли. декомпен-сйрованным характером защитных реакций и сис­тем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью (до 7 сут) гнойного процесса с выраженной интоксикацией и симптомами гнойного воспаления во многих пространствах челюстно-лицевой области, нару­шенным режимом кровообращения и значитель­ными повреждениями обменных процессов. В этой фазе могут развиваться различные ослож­нения гнойно-септического заболевания: восходя­щее проникновение инфекции в глазницу, обо­лочки мозга, мозг; нисходящее — в средостение (медиастинит); септический шок, острая дыха­тельная недостаточность, сепсис.

Состояние средней тяжести или тяжелое выра­жается повышением температуры тела до 39 °С и более с резкими колебаниями. В таких случаях в околочелюстных тканях наблюдаются значитель­ный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалитель­ного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоци­тами. В крови отмечается увеличение лейкоцитов до 15—20-10⁹/л, СОЭ до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, пока­затели иммунитета.

При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки не­кроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.

В дальнейшем при распространенных флегмо­нах с гиперергической субкомпенсированной ре­акцией организма заболевание может прогресси­ровать и переходить в вдщинальную фазу (про­грессирующая флегмона). Она обычно наступает после 7 сут, прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнени­ями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °С и выше ремиттирующего или интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей инток­сикацией, развитием тяжелых осложнений. При нарастании общих и местных воспалительных яв­лений гиперергическая воспалительная реакция распространенных флегмон может стать деком-

пенсированной. Микробная агрессия, тяжелая ин­токсикация, несостоятельность защитных реак­ций, в том числе иммунных, и значительная сен­сибилизация, достигающая опасного уровня, мо­гут вести к развитию сепсиса, при котором возни­кают острая дыхательная недостаточность, септи­ческий шок.

У этих больных наблюдают лейкоцитоз (20-10⁹/л и выше), увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч. Происхо­дят глубокие изменения гомеостаза, свидетельству­ющие о гипоциркуляции, серьезные нарушения белкового и других обменов, свидетельствующие о декомпенсации защитных реакций организма.

В последние годы клиническое течение около­челюстных флегмон претерпело изменения. На­блюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспа­лительной реакцией по гипергическому (компен­сированному) типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфебри-льная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между об­щими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.

Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией развиваются вследствие небольшой инвазии микробов, в том числе услов­но-патогенных и при невысокой их концентра­ции; при воздействии авирулентной флоры созда­ется гипореактивный тип защитных реакций орга­низма. Кроме того, такое клиническое течение может зависеть от ряда факторов: нередко гипоре-активное течение бывает связано с нерациональ­ным применением антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с использова­нием при первых симптомах одонтогенного забо­левания жаропонижающих лекарственных препа­ратов.

Флегмоны с гипергической воспалительной ре­акцией обычно локализуются в 1—2 областях, не сопровождаются изменением количества лейко­цитов (не более 6—8 • 10⁹/л); СОЭ также не превы­шает 11—15 мм/ч. У некоторых больных количе­ство лейкоцитов снижено до 4,5'10⁹/л, отмечается лимфопения; СОЭ увеличивается до 30—40 мм/ч.

Определенные особенности развития клиниче­ского течения и исхода флегмон наблюдаются у больных с первичным или вторичным иммуноде­фицитом, у лиц старшей возрастной группы. Сре­ди возрастных групп людей выделяют пожилых (60—74 года), старых (75—89 лет), долгожителей (90 лет и более). Вместе с тем индивидуальные возможности людей, в том числе их защитные ре­акции, состояние систем жизнеобеспечения могут быть весьма различны в каждой из групп. Отраже­нием состояния реактивности организма, обмен­ных процессов, иммунитета и систем жизнеобес­печения при одонтогенных абсцессах и флегмо­нах также служат типы воспалительной реакции:

169

нормергическая, гиперергическая, гипергическая. В первой и второй возрастных группах гнойные воспалительные заболевания в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипергической, редко — с нормергической и единично — с гипер-ергической воспалительной реакцией; в третьей возрастной группе — преимущественно с гиперги­ческой и реже — гиперергической реакцией. Од­новременно прогрессирующие флегмоны в пожи­лом, старческом возрасте и у долгожителей встре­чаются значительно чаще (45 %), чем в других возрастных группах. У больных флегмоны с ги­пергической воспалительной реакцией отличают­ся медленным, вялым течением, усугублением об­щих нарушений в системе жизнеобеспечения, ко­торые могут иметь компенсированный, субком-пенсированный, декомпенсированный характер. Флегмоны, протекающие с гипергической воспа­лительной реакцией и локализующиеся в 1— 2 клетчаточных пространствах, не коррелируют с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопиемия. Ко­личество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и лишь у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностиче­ским признаком.

У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом флег­моны протекают с гиперергической или гиперги­ческой субкомпенсированной и чаще декомпен-сированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4—5 и более клетчаточных пространствах и рас­пространением его по областям головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложне­ний. Картина крови часто не соответствует тяже­лому септическому процессу. Количество лейко­цитов несколько увеличено, но может быть нор­мальным или сниженным. Наблюдаются лимфо-пения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2—3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч и более. Местная клиническая картина абсцессов и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей областей головы и шеи (рис. 7.18)*

"Однако в литературе, как анатомической, так и посвя­щенной клинической патологии лицевой части головы и шеи, имеются разные толкования типографии этих облас­тей. По Международной анатомической номенклатуре при­нято выделять области головы: свод черепа (височная об­ласть и др.) и лицевую часть головы, в которой различают передний и боковой отдел; в каждой из них — поверхност­ные и глубокие. Шея включает передний, боковой и задний отделы. Исходя из анатомической и анатомо-топографиче-ской классификации, мы рассматриваем воспалительные заболевания лицевой части головы и шеи с точки зрения распространения одонтогенной инфекции в области, приле­гающие к нижней и верхней челюсти.

В зависимости от анатомо-топографической ло­кализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы (см. рис. 7.18).

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1. тканей, прилегающих к нижней челюсти;

2. тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверх­ ностные:

а) поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники, околоушно-жевательная области;

б) подглазничная, щечная области; и глубокие:

а) крыловидно-нижнечелюстное и около­ глоточное пространства, подъязычная область;

б) подвисочная, крыловидно-небная ямки.

2. Вторичные абсцессы и флегмоны в соседних с околочелюстными тканями областей, в кото­ рые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, ви­ сочная области, глазница, грудиноключич- но-сосцевидная область шеи и др.).

3. Абсцессы и флегмоны языка.

4. Распространенные флегмоны лица и шеи.