12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области

Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные — могут быть изолиро­ванными одиночными и изолированными множест­венными, сочетанными одиночными и сочетанны-ми множественными. Сочетанные повреждения мо­гут быть сопутствующими и ведущими.

324

Сочетанное ранение — повреждение двух и бо­лее анатомических областей одним и тем же пора­жающим фактором. К ним относят ранения, при которых повреждаются область головы — голов­ной мозг, орган зрения, ЛОР-органы. При их ле­чении необходимо участие нейрохирурга, окули­ста, отоларинголога.

Комбинированное ранение — это повреждение, возникающее в результате воздействия несколь­ких повреждающих факторов одной и более ана­томических областей (огнестрельное ранение + + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.).

По опыту Великой Отечественной войны огне­стрельные ранения челюстно-лицевой области (97,1 %) преобладали над неогнестрельными (0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %); изолированные ранения составляли 4 % всех ра­нений. Однако в случае использования зажигате­льных средств может увеличиваться доля ожогов; при применении ядерного оружия — число луче­вых поражений и неогнестрельных повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными сна­рядами и в завалах. Может увеличиться доля соче-танных повреждений. Огнестрельные ранения сле­дует рассматривать как тяжелое нарушение жиз­ненно важных функций организма.

Они нередко сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм поврежде­ния (вид ранящего снаряда) во многом определя­ют течение раневого процесса.

Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля) и взрывного действия (поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда опреде­ляет кинетическую энергию и ударную силу его. Различают низкоскоростные снаряды (начальная ско­рость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соот­ветствует начальной скорости полета пули в 400— 600 м/с. Формирование раны происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда об­разуется раневой канал, и бокового удара, или образо­вания «пульсирующей полости», когда наступают глу­бокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, располо­женных кнаружи от зоны прямого удара.

Для огнестрельной раны характерны повреждение кожи, наличие раневого канала, зоны посттравмати­ческого первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное за­грязнение, присутствие в ней инородных тел (час­то). Раневой канал имеет, как правило, неравномер­ную структуру на всем протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны,

возникающие вследствие воздействия высокоскоро­стных снарядов, чаще характеризуются дефектом мягких тканей и костей, чем наличием раневого ка­нала. Степень разрушения тканей зависит от их эла­стичности, прочности и структуры, от количества поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться разрушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и кости разруша­ются со взрывным эффектом, так как оказывают бо­льшое сопротивление пуле или осколку и поглоща­ют много энергии, формируя при этом вторично ра­нящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеива­ет энергию по закону гидродинамики, что может не только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступа­ют нарушения проводимости, что приводит к паре­зам и параличам мышц.

По опыту Великой Отечественной войны, огне­стрельные ранения лица отмечались чаще в пери­од оборонительных и реже — наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями дру­гих областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у у₃) ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-органов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верх­них (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %).

Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снаря­дов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тканям, с которыми соприкасается. Входное отвер­стие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль раневого канала и на определенном удалении от его просвета. Образуется большое количество не­жизнеспособных тканей, формируется значитель­ный дефект мягких тканей и костей лицевого скеле­та. При этих ранениях возникают тяжелые функци­ональные расстройства, зависящие от характера по­врежденных тканей и органов, нередко — угроза ас­фиксии. При сквозных ранениях встречалось наибо­льшее количество осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.

Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ране­ниях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с распо­ложением инородного тела вблизи основания че­репа, крупных сосудов, гортани, трахеи.

Осколки могут быть причиной поздних кровоте­чений, развития медиастинита, менингита, абс­цесса мозга. В связи с этим до определения мес­та залегания инородного тела слепые ранения следует относить к потенциально тяжелым.

При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, применяют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнерографию. Показания к обязательному уда­лению осколков — локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в окологлоточном или позадиглоточном простран­стве; наличие острого воспалительного очага, обу­словленного инородным телом. Осколки, вызыва­ющие функциональные расстройства (речи, дыха­ния, глотания и др.), также подлежат удалению.

Касательные ранения (14,4 %>) лица наносятся пулями, осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Исключение составля­ют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассе­кает ткани лица на протяжении всей раны. Глуби­на и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженны­ми или ушибленными. Рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касате­льные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными и слепыми.

В современных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьши­лось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ранах, про­никающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, при­даточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих.

Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преоб­ладали раненые с изолированными повреждени­ями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургиче­ской обработки. Остальные раненые (преиму­щественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями.

В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъ­яном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом кос­тей, в 87,8 % — с многооскольчатыми перелома­ми. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов.

Особенности огнестрельных ранений лица определяются расположением в челюстно-лице-

325

вой области органов чувств, речи, верхних дыхате­льных путей, начальных отделов органов пищева­рения. Одинаковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюсти про­текают далеко не равнозначно и имеют неодина­ковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощ­ная (толстая) кость поглощает больше кинетиче­ской энергии, чем верхняя челюсть, и разрушает­ся чаще всего с формированием мелких и круп­ных осколков, которые могут быть вторично ра­нящими снарядами. Кроме того, большое значе­ние имеют расположение входного отверстия и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении). Слепые осколоч­ные ранения нижней челюсти со смертельным ис­ходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина раз­рушения лица нередко не соответствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ра­нения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожных покровов являлись смертельными.

Тяжесть огнестрельного повреждения лица и на­рушения речи серьезно сказываются на эмоцио­нально-психической сфере раненого, иногда яв­ляясь причиной самоубийств.

Нарушение функции жевания и глотания иск­лючает полноценное оральное питание раненого, что становится предпосылкой нарушения обмена веществ.

Высока угроза асфиксии вследствие поврежде­ния гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, перелома нижней или верхней челюсти.

Внешний вид раны часто не соответствует сте­пени тяжести ранения. Это способно имитировать безнадежность ранения, тем более что 20 % ра­ненных в лицо теряли сознание. Выраженное кро­вотечение обусловлено обильным кровоснабжени­ем и ведет к значительном кровопотере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение.

Отсутствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невоз­можность утоления жажды обычным путем бы­стро приводят к обезвоживанию организма, осо­бенно в условиях жаркого климата.

Это существенно осложняет течение раневого процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не мо­гут говорить и нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около

326

10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и лишь 17 % не будут нуждаться в специальном про­тивогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-альные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторичными ра­нящими снарядами, причиной развития флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцес­са легкого. В то же время они существенно упроща­ют иммобилизацию отломков челюстей.

Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других лока­лизаций. В первые часы после ранения в зоне ра­невого канала отмечается некроз тканей и начи­нает развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически не проявляется. Морфоло­гические признаки некроза определяются в мыш­цах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке — неско­лько позже. Раны, сообщающиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление инфици­рованных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последующим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сут­ки и продолжается около 12 сут, завершаясь очи­щением раны. Грануляционная ткань в ране опре­деляется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню мож­но установить границу между живой и погибшей тканью. На 8—9-й день в небольших ранах можно отметить активное гранулирование, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длятся до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюст-но-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фузоспириллезом. Появляет­ся он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до выраженного грану­лирования и очищения раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными процес­сами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают выражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро (на 10—12-й день) состояние раненого улучшает­ся. Продолжительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценно­сти и своевременности специализированного ле­чения. При наличии в ране инородных тел, кост­ных осколков раневой процесс может затягивать­ся. В первые 5—7 дней после ранения, как прави­ло, определяется благоприятный или неблагопри­ятный характер течения раневого процесса. Зави­сит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и обезвоживания, алиментарного истощения и др.), тщательности

ухода за раной и полостью рта, отсутствия или на­личия травмы мягких тканей отломками челюсти (т.е. от своевременности и эффективности иммо­билизации отломков челюсти).