31 Т г Робустом

473

ция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для одно­фазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Кон­траст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский — «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть од-ноэтапными «ЛМ», «Конмет» и двухэтапными («Соге-Уеп1», «Са1е11ес», «51еп-о88», «Лико», «Ди­ва», «Радикс»). В первом случае они устанавлива­ются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка — вровень с костью. Протезирование проводят через 3— 6 мес. Во втором случае остеотомия и установле­ние имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним; на втором этапе через 3— 6 мес имплантат вскрывают, устанавливают су-праструктуру и проводят протезирование. Воз­можность использования биоматериалов позволя­ет шире применять стандартные двухэтапные им­плантаты для одноэтапного лечения. Имплантат ставят вровень или несколько выше края кости, а мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта или чресслизистого удлинителя. В отдельных слу­чаях при установлении имплантатов мягкие ткани удаляют мукотомом и на участке обнаженной кос­ти производят остеотомию.

Преимущественно используют винтовые и вин-то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндри­ческие. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зу­бов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов (рис. 17.3). Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Специально предназна­ченные для включения естественных зубов в орто­педическую конструкцию протеза имплантаты круглой формы — ЛУ12 имеют амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвео-лярной частями.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обез­боливания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уро­вень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над аль­веолярным гребнем в нужном месте для установ­ления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 по­следовательно вводящихся инструмента для созда­ния костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем

формирующим сверлом; зенковка; нарезка резь­бы. На главных этапах остеотомии проверяют глу­бину и правильное положение ложа для имплан­тата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплан­тат. Цилиндрические имплантаты не требуют на­резки резьбы, и их вводят легким поколачивани-ем. При остеотомии требуется охлаждение изото­ническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргекседина в разведении с изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направля­ющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно прово­дить формирование ложа в кости при помощи до­лот разных размеров и молотка. Имплантат за­крывают запорным винтом. В одних случаях сли-зисто-надкостничный лоскут укладывают на мес­то и фиксируют швами над имплантатом, в дру­гих — мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4— 6 мес на верхней проводят второй этап импланта­ции. В одних случаях вскрывают имплантат, уда­ляют запорный винт и ввинчивают опорную го­ловку, подготавливают ортопедическую конструк­цию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез (рис. 17.4).

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7—14 сут. После еды проводят по­лоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед, а затем конт­роль — 1 раз в месяц. После второго этапа и орто­педического лечения осмотры врачом показаны каждые 3—4 мес. Оценку результатов импланта­ции определяют по следующим критериям: непо­движность имплантата, отсутствие кровоточиво­сти имплантато-десневого соединения; погруже­ние зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспале­ния в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования — 1,49—1,5 мм и последую­щая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последую­щий год; функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показы­вает, что при 5-летнем функционировании остео-интегрированных конструкций, успех был достиг­нут в 95 % случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов — 85 %, при 10-летнем сроке их функционирования — 80%.

474

31

о • •« л > . \ »'.,

:.'•?.

Рис. 17.3. Имплантация конструкции в форме зуба.

а — винтового имплантата, б — цилиндриче­ского имплантата, в — одноэтапного винто-цилиндрического, г — рентгенограмма ниж­ней челюсти после установления балки на имплантатах для фиксации зубного протеза.

*

:ч

••}

?У

• о

!$*-'

•^

О. _в*о

•» г-"¹? -'ГЯ!'.»

л'/-^;°л "о'.«л«

^•УЙ* °^гг/^;?'«

*.»••«•'• •;..'.*"

31'

475

Рис. 17.4. Второй этап имплантации.

а — этапы вскрытия имплантата, фиксации опорных голо­вок и коронок на них, б — использование цилиндрических имплантатов в разных конструкциях зубных протезов

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установ­ления конструкции и правильной нагрузкой на зуб­ные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции импланта-

476

та с окружающими тканями. Необходима биосовме­стимость их, в противном случае не происходит ос-теоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедиче­ском лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое зна­чение в развитии таких осложнений имеют пере­грев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка им­плантата. Различают ранние и поздние осложне­ния. Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2—3 нед после операции — нагноение мяг­ких тканей, расхождение швов, прорезывание им­плантата через слизистую оболочку; поздние воз­никают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к конструкции слизистой оболочки — мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикаль­ной или горизонтальной резорбцией кости — пе-риимплантит. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантита заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведении бло­кад анестетиками с линкомицином, блокад ампу-лированным «Траумелем». Лекарственные препа­раты вводят по типу инфильтрационной анесте­зии ежедневно или через день (всего 4—6 проце­дур). При периимплантите и выраженной резорб­ции кости по периметру имплантата показана не-кротомия с замещением возникшего дефекта кос­ти биоматериалами — аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комби­нациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профи­лактики воспалительных осложнений импланта­ции пациента обучают гигиене и уходу за имплан-татами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплан­тации могут вести к прободению верхнечелюст­ной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и орто­педической диагностике, правильном выборе кон­струкции имплантата, оптимальной технике опе­ративного вмешательства и зубного протезирова­ния исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10— 20 лет) и более.

Методы пластики при зубной имплантации. При

операции зубной имплантации возможны непредви­денные ситуации: отлом передней или задней стен­ки кости, нехватка или дефект ее В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапа-тит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериа­лы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембра­ной или пленкой, не только способствуют остео-интеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвео­лярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 17.5). Поднадкостничные имплан­таты применяют при значительной атрофии кос­ти, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные Поднадкостничные имплан­таты Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабили­зирующих и фиксирующих элементов. Имплан­тат, опираясь на значительный участок поверхно­сти кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста (Си ^/е!8з). Трансдесневые штифты проходят от альве­олярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Операция при установлении поднадкостничных имплантатов. Хирургическая техника для уста­новления поднадкостничного имплантата доволь­но проста и состоит из скелетирования альвеоляр­ного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и при­крепление к ней мышц. Они могут создавать пре­пятствия для фиксации имплантата. Поэтому под-бородочно-язычные мышцы должны быть отслое­ны, а такие анатомические образования, как под­бородочный бугорок и другие, сглажены для адек­ватной фиксации конструкции имплантата. Сня­тый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Модели в артикуляторе оценивает врач-ортопед: определя­ет конструкцию имплантата, число и расположе­ние опорных головок, а также все особенности будущего зубного протеза В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажа­ют, закрепляют конструкцию имплантата, слизи-сто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на поло­жение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Наде­вается временный протез или каппа, которые за-

Рис. 17.5. Поднадкостничные имплантаты.

а — на верхней и нижней челюстях, б — конструкция с гидроксилапатитным покрытием.

меняются через 6—8 нед на постоянный зубной протез. В других случаях рану после снятия слепка зашивают и через 1—1,5 мес после изготовления поднадкостничного имплантата вновь рассекают слизистую оболочку и надкостницу, обнажают ко­стную ткань, фиксируют металлическую конст­рукцию и по тем же правилам ушивают рану, а на штифтах закрепляют временный протез, затем (через 2 мес) постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомен­дуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».

В нашей стране наибольшую трудность пред­ставляют изготовление металлической конструк­ции при помощи высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и после­дующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают совершенствовать Поднадкостничные имплантаты: во-первых, испо­льзуют конструкции, покрытые биоактивными материалами; во-вторых, с помощью компьютер­ной томографии (КТ) создают модели для изго­товления слепка с кости до оперативного обнаже-

477

Рис. 17.6. Ра

мусный имп лантат.

ния челюсти и по нему — конструкции. Поднад-костничные имплантаты преимущественно при­меняют на нижней челюсти.

Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты представляют комбинацию внутрикостного плос­кого и поднадкостничного имплантата. Методика операции состоит в создании ложа для внутри-костной части и скелетирования сегмента челю­сти для фиксации накостной части конструк­ции. Применение внутрикостно-поднадкостнич-ных имплантатов показано для устранения дефек­та зубов на ограниченных участках челюстей.

Рамусный имплантат используют при значите­льной атрофии нижней челюсти [ТаШт Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикост-ной части, вводимой в подбородочный отдел ниж­ней челюсти. Концы внекостной части, отходя от центрального отдела, идут над альвеолярной ча­стью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей (рис. 17.6). На поставленной конструкции фиксируют съемный зубной протез.

Чрескостные имплантаты устанавливают при отсутствии зубов и значительной атрофии нижней челюсти, когда сохранен симфиз. После рассече­ния мягких тканей откидывают слизисто-надкост­ничный лоскут, обнажают кость, проводят сквоз­ную остеотомию и в образованные отверстия вво­дят чрескостные штифты. Соответственно им рас­секают снаружи околочелюстные мягкие ткани у подбородочного симфиза и вводят сквозь кости штифты, соединяют их пластиной по краю подбо­родочного отдела нижней челюсти и рану снаружи зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, вы­ступающих в полость рта, зашивдют мягкие тка­ни — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая участки соответственно установленной супра-структуре. Временный протез одевают через 10— 14 дней, постоянный — через 3—4 мес.

Внутрислизистые имплантаты. При значитель­ной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба по гребню альвеолярно­го шрдотка прОвОДя I шл-сЧйНии ТКсЩбЙ 'ОКруГЛОИ

формы. Соответственно им на протезе верхней че-478

Рис. 17.7. Внутрислизистые имплантаты для фикса­ции съемного зубного протеза.

а — зубной протез с отверстиями для фиксации внутрисли-зистых имплантатов; б — соотношение имплантатов на зубном протезе с дефектами слизистой оболочки твердого неба: 1 — зубной протез, 2 — подслизистая ткань, 3 — уча-сток образованного дефекта слизистой оболочки, 4 — тита-новый имплантат, вмонтированный в зубной протез (схе­ма).

люсти делают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головки имплантата должны входить в перфорационные отверстия слизистой оболоч­ки. При ношении протеза с внутрислизистыми имплантатами первые 3—4 нед могут быть боле­вые ощущения, которые ликвидируются при пол­ной эпителизации ран (рис. 17.7). Рекомендуется соблюдение гигиены полости рта и протеза.

Подслизистые имплантаты. Фикса­ция протеза посредством помещенного под слизистую оболочку имплантатов-магнитов позволяет улучшать пользова­ние ими как на верхней, так и на ниж­ней челюсти. Магнитные имплантаты помещают в нижнем отделе свода пред­дверия рта у верхней или нижней челю­сти. Проведя рассечение тканей, у сво­да фиксируют имплантат на кости, а рану зашивают наглухо. На протезе точно в соответствии с локализацией магнитного имплантата на кости распо­лагают аналогичный имплантат проти­воположной полярности, при этом про­тез хорошо фиксируется.

Дополнительные операции при внут-рикостной зубной имплантации. При зубной имплантации часто требуются дополнительные операции на мягких тканях: вестибулопластика, создание и углубление сводов преддверия рта, пе­ресадка свободных, на питающей нож­ке слизистых лоскутов, свободных тон­ких, расцепленных кожных лоскутов для замещения недостающей слизистой оболочки. Для восполнения недостаю­щих мягких тканей применяют также консервированный аллодерм, перикард.

Установление имплантатов, особенно в форме корня зуба, может потребо­вать увеличения кости.

Рис. 17.8. Имплантацион-ные конструкции.

а — мини-пластины и винты; б — имплантат для замеще­ния мыщелкового отростка.

В качестве материала для наращивания кости используют аутокость, аллокость, керамику, ксе-ноткани человеческого и животного происхож­дения, а также их комбинации. Большую перспек­тиву имеет использование при пластике кости стимуляторов ее роста — полипептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами, остеобластных кле­ток, морфогенетического протеина. Комбинация биоматериалов и стимуляторов роста кости увели­чивает остеогенез на 30—40 %.

При зубной имплантации могут потребовать­ся поднятие дна носа или верхнечелюстной па­зухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и репозиция подбородочного отверстия и одно­именного нерва. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и аль­веолярной части нижней челюсти может обусло­вить необходимость в костной пластике внак­ладку, внутрь кости — остеотомию кости и за­полнение образовавшегося пространства био­материалом; остеотомию, надлом чаще вестибу­лярной стенки и укладывание биоматериала. Костную пластику осуществляют как предьш-плантационную операцию, так и одновременно с установлением имплантатов.

При значительной атрофии челюстей для зуб­ной имплантации требуется тотальная реконст­рукция кости, которую проводят по правилам че-люстно-лицевой хирургии.

Костно-реконструктивные операции планиру­ют после анализа антропометрических, рентге­нологических исследований лицевого черепа, данных РКТ и МРТ, а в отдельных случаях по­сле компьютерного моделирования объекта для костной пластики. На верхней челюсти для им­плантации проводят реконструкцию с подняти­ем дна верхнечелюстной пазухи и транспланта­цией под пазуху или остеотомию по нижнему типу с укладыванием биоматериала между ос-теотомированными участками. На нижней че­люсти чаще пластику делают костным транс­плантатом, увеличивающим ширину и высоту альвеолярной части. Имплантаты можно ставить одновременно с костной пластикой в материн­скую кость и трансплантат. Но более надежно поэтапное лечение — сперва пластика, через 6— 12 мес — имплантация.

Для пластики и устранения небольших дефек­тов кости используют аутокость с симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода

479

Д е

Рис. 17.8. Продолжение

в — отсутствие ушной раковины, г — протез ушной раковины, фиксированный на имплантате, д — дефект нижнего отде ла лица, ротовой полости и шеи после онкологической операции, е — эстетический протез лица и шеи, фиксированный на имплантатах

черепа Применяют аллокость и ее комбинации с аутокостью, гидроксилапатитом, трикальций-фос-фатом, ксенотканями Улучшают остеогенез сти­муляторы роста кости — остеобластные клетки,

морфогенетический протеин, плазма, обогащен­ная тромбоцитами, полипептиды

Устранение значительных дефектов челюстей проводят костными трансплантатами гребня под-

480

вздошной кости, ребра цельного или расщеп­ленного, малой или большой берцовой, лучевой кости.

Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В челюстно-лицевой хирургии при трав­ме используются имплантационные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные метал­лические, биокомпозиционные и другие конст­рукции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.

Виды имплантатов, применяемых для остеосин-теза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, шрифты из металла, нити из синтети­ческих и других материалов, металлические скобы с формой памяти. В применяемых внутрикостно для скрепления отломков различных имплантатах нередко сочетаются элементы для внутрикостной и накостной фиксации.

В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 17.8, а). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков использу­ются пластины на основе углерода.

Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстно-ли­цевой области — пластике нижней челюсти с ис­пользованием отдельных силовых и титановых

имплантатов соответственно удаленным фраг­ментам нижней челюсти, в том числе суставного отростка (А.М. Безруков, В.П. Ипполитов, В.А.Семкин). Они позволяют устранить деформа­цию и сохраняют форму нижней зоны лица. Мак­симальный срок их использования 1,5—2 года (А.Х.Шамсутдинов). Титановые мыщелковые им­плантаты с успехом используются при хирургиче­ском лечении анкилоза височно-нижнечелюстно-го сустава (рис. 17.8, б).

Для восстановления утраченных отделов, осо­бенно тотальных дефектов нижней челюсти, при­меняется сетка из титанового сплава (А.И.Неро-беев). Последней придают размер и форму дефек­та нижней челюсти и заполняют как измельчен­ной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит применение при удалении новообразова­ний нижней челюсти с одномоментной пласти­кой.

При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица: верхней и нижней челюстей (рис. 17.8, в, г), носа, уха (рис. 17.8, д,е), глаза, век и др. В нашей стране имеется некоторое отставание в применении этих методов из-за отсутствия искусствоведческой ма­териальной базы и соответствующих специали­стов-художников, а также технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем про­тезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных.

иостей я под-