1Ьной вы-

азвивают-юй ткани

покрываются грануляциями. Затем они превраща­ются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспали­тельного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формированием свищей с гной­ным отделяемым в рубцово-измененных мягких ^ тканях подглазничной области.

Острый период травматического гайморита ха­рактеризуется формированием гнойников в тка­нях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс, флегмона). Поэтому диагностировать его, как правило, не удается. В хронической стадии боль­ные отмечают ухудшение носового дыхания, на­личие гнойного отделяемого из носа, головную боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю утомляемость, иногда появление припух­лости в мягких тканях подглазничной области. При осмотре определяются рубцы в подглазнич­ной или скуловой области, среди которых могут быть свищи с гнойным отделяемым. При перед­ней риноскопии отмечаются гипертрофия носо­вых раковин, гнойное отделяемое под средней но­совой раковиной.

На рентгенограмме определяется неравномер­ное снижение прозрачности верхнечелюстной па­зухи, на дне которой могут быть видны контраст­ные тени различной величины и формы. Конфи­гурация пазухи может быть изменена за счет вдав-ления ее стенок, могут отсутствовать отдельные участки костных стенок.

Лечение хронического травматического гаймо­рита оперативное. Проводят радикальную опера­цию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают рубцо­вую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают ис­кусственное соустье с нижним носовым ходом.

Профилактика хронического травматического гайморита — своевременная и радикальная ПХО ог­нестрельной раны в области верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, ис­сечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее, фиксацию неизмененной слизистой оболочки к ко­стному остову с помощью тампона, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.

При неогнестрельном переломе верхней челю­сти или скуловой кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких тканей, профи­лактика травматического гайморита не отличается от таковой при огнестрельном переломе. Если же ПХО костной раны не показана, а рентгеноло­гически определяется понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо пунктировать ее, промыть антисептическим рас­твором и вести антибиотик широкого спектра действия. Через пункционную иглу в верхнечелю­стную пазуху можно провести тонкий хлорвини-

ловый катетер, что позволяет регулярно промы­вать пазуху в течение 5—7 дней без дополнитель­ного прокола ее стенки. Целесообразно назначать сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для анемизации слизистой оболочки среднего носового хода.

Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травма­тических переломах неогнестрельного происхож­дения в случае своевременной и эффективной им­мобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органиче­ский костный матрикс, который соединяет отлом­ки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уме­ньшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур за счет солей, доставляе­мых током крови. Однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой пост­ной ткани. Исчезает подвижность костных фраг­ментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоделирования) под воздейст­вием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зре­лой костной ткани.

Консолидация отломков, однако, может запаз­дывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитами­ноз, инфекционные заболевания, нарушения об­мена веществ, некоторые заболевания желез внут­ренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отлом­ков и их подвижность, интерпозиция между кост­ными фрагментами мягких тканей, дефект кост­ной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луночкова нерва, гной­ный воспалительный процесс в костной ране, на­личие корня зуба в щели перелома. Большое зна­чение в развитии этого осложнения имеют остео-индуктивная активность (ОИА) и ингибитор ак­тивности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная активность кости (ПОИА) — это отношение ИОА к ИА. При замедленной консолидации остеоклас-тическая резорбция растянута во времени. Низкое значение ПОИА способствует развитию замедлен­ной консолидации. Причиной этого у экспери­ментальных животных (Д.Д.Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза, в результате чего остеоиндуктор не достигает пороговой дозы, не­обходимой для неосложненного остеогенеза. Ком­пенсаторно резорбция усиливается, увеличивается ее продолжительность, и индуктор со временем достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшей­ся гипоксии метаболизм тканей смещается в сто­рону анаэробного гликолиза. Тормозится диффе-ренцировка остеобластов, перициты трансформи-

349

руются « хондро- и фибробласты, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидрокси-лизином. Оссификация замедляется. При замед­ленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 нед обнару­живаются островки хрящевой ткани. Формируется хрящевая мозоль, которая по мере прорастания в нее сосудов в условиях обездвиживания отломков трансформируется в костную. Через 6—8 нед по­сле травмы регенерат может быть представлен ко­стной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. И лишь в более поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а синтезируемая в новых условиях кост­ная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной консолидации.

Клинически можно отметить небольшую припух­лость мягких тканей в области перелома уже к кон­цу 3-й недели за счет образования периостальной костной мозоли (энхондральный остеогенез). Этого не бывает при неосложненном остеогенезе. К мо­менту срока снятия шин (конец 4-й недели) сохра­няется подвижность отломков, поэтому фиксация с помощью шин увеличивается еще как минимум на 2 нед. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствуют об образовавшемся костном сращении фрагментов и резорбции хрящевой мозоли. Если в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо прибегнуть к остеосинтезу для предотвращения формирования ложного сустава.

Профилактика и лечение этого осложнения — устранение его возможной причины, стимуляция защитных сил организма, проведение медикамен­тозной терапии с учетом этапности репаративного остеогенеза.

Ложный сустав (псевдоартроз) является небла­гоприятным исходом замедленной консолидации или травматического остеомиелита. Проявляется нарушением целости кости и сохранением по­движности ее отломков. Это сопровождается рас­стройством функции органа (нижней челюсти). Ложный сустав образуется при потере участка ко­стной ткани размером до 5 мм. Утрата участка ко­сти более 5 мм трактуется уже как дефект костной ткани. При наличии ложного сустава концы кост­ных отломков истончены, иногда утолщены и по­крыты корковой замыкающей пластинкой; отлом­ки соединены между собой фиброзной прослой­кой или тяжем. Снаружи концы костных отлом­ков покрыты фиброзной капсулой, которая пере­ходит в фиброзную прослойку. Причины форми­рования ложного сустава следующие: поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация от­ломков нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом че-

350

люсти, развитие воспалительного процесса в об­ласти концов костных отломков, неадекватная об­щая терапия.

При замедленной консолидации к концу 3-й недели образуется фиброзная ткань, которая по­крывает концы отломков и проникает в щель пе­релома. Через 4 нед начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в образовавшуюся хонд-роидную мозоль. Ветвление капилляров в непо­средственной близости от концов фрагментов у некоторых больных происходит быстрее, чем вра­стание их внутрь. Остеогенез на концах отломков происходит энергичнее, что и обусловливает фор­мирование у этих больных сначала губчатой кос­ти, а затем замыкающей компактной пластинки. В основе формирования ложного сустава как ис­хода травматического остеомиелита лежат тка­невая гипоксия и преобладание фиброгенеза над остеогенезом. Коллагеновые волокна фиброзной перемычки, соединяющей надкостницу костных отломков, расположены перпендикулярно про­дольной оси челюсти. Фиброзная ткань с такой ориентацией коллагеновых волокон никогда не замещается костной тканью. Эта фиброзная пере­мычка не позволяет костным балочкам разно­именных отломков срастись между собой, так как они в этих условиях отгибаются назад, встретив механическое препятствие со стороны указанной выше перемычки. Создается условие для образо­вания замыкательной пластинки на концах отлом­ков. Одновременно созревает грануляционная ткань, окружающая костные отломки. Она фор­мирует фиброзную капсулу.

Клинически отмечаются подвижность отлом­ков, значительные затруднения при пережевыва­нии пищи, деформация лица, нарушение прикуса При открывании рта можно отметить автономное смещение отломков — симптом патологической подвижности отломков. На рентгенограмме со стороны каждого отломка отчетливо видна замы-кательная пластинка на концах фрагментов.

Лечение больных с ложным суставом только оперативное. Удаляют рубцы и фиброзную спайку между отломками, отсекают склерозированную костную ткань на концах отломков до обнажения кровоточащей зоны. Сопоставляют отломки под контролем прикуса, скрепляют их накостными пластинками с шурупами. В зависимости от вели­чины костного дефекта проводят дополнительно свободную остеопластику нижней челюсти. Устра­нить ложный сустав можно с помощью компрес-сионно-дистракционного аппарата (КДА), причем это выполняют или без обнажения костных от­ломков (при наличии утолщенных концов фраг­ментов), или с их обнажением (в случае истонче­ния концов костных отломков). При дефектах тела нижней челюсти до 4 см возможна остеопла­стика местными тканями с помощью компресси-онно-дистракционного аппарата (М.Б.Швырков).

Консс жени* оказа* ошиб* ствие

ОТЛОМ1

стей в

Отлом тившись четание : накладыв стями. В( другого, т протяжен тер ее см ны деист прикрепл

Во все;

ЛОМКО1

невозм пищи,

При оЕ признаки смешенш мацией л сит от на раженное гическое томограф смещение менений. значение хирургиче ные мето> релома не прошло 2 цию отло ложении (чаще). В концов ф Через 4— границы 1 нить их < сложно. Г

ЛОМКОЕ, К

ткани, ко костным • накостнь» момента г можно ис

НО-ДИСТрЗ!

более граи удается. К собом ост« ми перело методом к

отлом-кевыва-[рикуса.

•НОМНОС

ической мме со а замы-

ричем

>1Х ОТ-

фраг-гонче-})ектах еопла-ресси-жов).

Консолидация отломков в неправильном поло--жении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вслед­ствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешно­стей в ведении больных.

Отломки нижней челюсти могут срастись, смес­тившись по длине или по вертикали (возможно со­четание этих вариантов). В первом случае отломки накладываются друг на друга боковыми поверхно­стями. Во втором — один отломок находится выше другого, т.е. они соприкасаются концами не на всем протяжении. При переломе верхней челюсти харак­тер ее смещения зависит от направления и величи­ны действующей силы, выраженности тяги мышц, прикрепленных к отломленному фрагменту.

Во всех случаях при неправильном сращении от­ломков больные жалуются на несмыкание зубов, невозможность эффективного пережевывания пищи, деформацию лица.

При объективном обследовании можно выявить признаки, обусловленные определенным типом смещения отломков, что сопровождается дефор­мацией лица. Характер нарушения прикуса зави­сит от направления смещения отломков и его вы­раженности. Большое значение имеет рентгеноло­гическое исследование (особенно компьютерная томография), позволяющее уточнить характер смещения отломков и выраженность костных из­менений. Эта информация имеет существенное значение для выбора консервативного или (чаще) хирургического лечения больного. Консерватив­ные методы лечения возможны при давности пе­релома не более 2 мес. Если с момента перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репози­цию отломков с фиксацией их в правильном по­ложении накостными пластинами с шурупами (чаще). В эти сроки удается еще получить контакт концов фрагментов на достаточном протяжении. Через 4—8 мес после травмы точно определить границы концов сросшихся отломков и разъеди­нить их с помощью боров и остеотома крайне сложно. После сопоставления разъединенных от­ломков, как правило, образуется дефект костной ткани, который нередко необходимо восполнять костным трансплантатом. Фрагменты фиксируют накостными пластинами с шурупами. До 1 года с момента перелома для репозиции отломков воз­можно использовать аппарат для компрессион-но-дистракционного остеосинтеза. Спустя год и более границы бывших фрагментов определить не удается. Коррекция прикуса возможна лишь спо­собом остеотомии. Лечение больных с застарелы­ми переломами верхней челюсти возможно лишь методом кровавой репозиции либо с использова-

нием компактостеотомии и последующей дист-ракции с помощью КДА.

Возможны и другие осложнения при травматиче­ских повреждениях лица: формирование слюнных свищей, повреждение ветвей лицевого нерва, эсте­тические изъяны, расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения воспалительно­го характера (менингит, сепсис и др.).