15.8.2. Хрящеобразующие опухоли

Новообразования этой группы продуцируют пато­логическую хрящевую ткань, встречаются реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблю­даются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросар-кома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, ха­рактеризующаяся образованием зрелого хряща. Она локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. Описаны единичные случаи ло­кализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энхондрому, расположенную цент­рально в глубине челюсти, и экзондрому — пери­ферическую, периостальную, или кжстакорти-кальную, растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризует­ся медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на

28*

435

Рис. 15.46. Внутриротовая рентгенограмма. Хондро­ма верхней челюсти.

ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только де­формирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа при­поднимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и сме­щению зубов в стороны. Диагностируют ее значи­тельно позже, когда опухоль, разрушив кость, рас­пространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существо­вании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее не­однородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челю­сти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором со­четаются плотные очаги обызвествления и разре­жения (рис. 15.46). При экхондроме границы де­струкции распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгено­грамме.

Диагностика не всегда бывает легкой. Локали­зация хондромы в переднем отделе верхней челю­сти типична для данного поражения.

Дифференцируют хондрому от остеофибромы, амелобластической фибромы.

436

Макроскопически хондрома имеет вид дольча­того хрящевого образования плотной консистен­ции, серо-белого цвета, иногда с участками мик-соматоза, некроза и обызвествления. Микроско­пически она состоит из гиалинового хряща, в ко­тором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными эле­ментами, однородность строения, отсутствие по­лиморфизма и митозов отличают ее от хондросар-комы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резек­цию челюсти в пределах здоровых тканей.

Прогноз благоприятный. Своевременное удале­ние опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметиче­ских нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкачественное образование, покрытое хря­щом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными назва­ниями: гипертрофия, гиперплазия, остеома сус­тавной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4 % случаев костных новообразова­ний.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одно­го височно-нижнечелюстного сустава. Постепен­но (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челю­сти в непораженную сторону, отмечается выбуха­ние костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся за­трудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проек­циях определяют деформацию и увеличение го­ловки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Опухоль неправильной формы, имеет четкие границы, иногда формируется неоартроз с окружающими костными образованиями (сустав­ным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 15.47).

Дифференциальную диагностику проводят с ос-теоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.

Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрыти­ем, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалино­вого хряща, покрывающего новообразование, ак­тивно погружается в кость с формированием ко-стно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приоб-

ретает упорядоченный зрелый характер. Созрева­ние костной ткани свидетельствует о костно-хря-щевом экзостозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки ниж­ней челюсти вместе с новообразованием. Пред­почтительно проведение одномоментной артро-пластики.

Прогноз хороший. Однако при операции без ар-тропластики смещается нижняя челюсть и нару­шается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опу­холи возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются резуль­татом озлокачествления предшествующих добро­качественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого эк­зостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, со­ставляет 7 % первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживает­ся у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем наблюдаются их подвижность и смещение. При обследовании в этот период мож­но выявить сглаженность или выбухание переход­ной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве над­костницы рост хондросаркомы ускоряется, вовле­каются другие зубы, становясь подвижными. Уси­ливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при большом размере опухоли. Гемато­генное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и от­мечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию ко­стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосар-комы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброз­ной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цве­та с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отли­чается от таковой хондромы наличием более вы­раженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с круп­ными или двойными ядрами. Митотические клет-

Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной го­ловки нижней челюсти.

ки встречаются редко. Наличие недифференциро­ванной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросар-кому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опу­холь радиорезистентна.

Прогноз более благоприятный, чем при остео­саркоме.