11.4. Слюнно-каменная болезнь

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, кальку-лезный сиаладенит) характеризуется образова­нием камней в протоках слюнных желез. Забо­левание встречается одинаково часто у мужчин и женщин любого возраста.

Этиология и патогенез. Причины образования камней до конца не установлены. Известны отде­льные звенья этого сложного процесса. Основной причиной образования камня является врожден­ное нарушение нормального анатомического строения протоков слюнных желез. Эти наруше­ния состоят в том, что диаметр выводных прото­ков слюнной железы любого калибра, чаще 1—11 порядка, изменяется, при этом появляются участ­ки значительного их расширения (эктазия) или сужения (стриктура). Возникающее по той или иной причине снижение функции слюнной желе­зы приводит к застою слюны в расширенных от­делах протоков и затруднению ее оттока из-за на­личия стриктур. Причиной гипофункции слюн­ной железы являются различные заболевания от­дельных органов и систем, а также длительный прием некоторых лекарственных средств: сердеч­но-сосудистых, психотропных, гомеопатических и др.

Предрасполагающими факторами, способству­ющими образованию конкремента при наличии

17*

врожденных нарушений железы, являются: нару­шение минерального, главным образом кальцие­вого, обмена; гипо- или авитаминоз А; хрониче­ский сиаладенит; попадание инородных тел в про­ток железы; травма околоушного или поднижне­челюстного протока и др.

Наиболее часто слюнные камни располагаются в поднижнечелюстном протоке или поднижнече-люстной железе. На их долю приходится 92—95 %. Редко конкременты образуются в околоушном протоке или в околоушной слюнной железе (5— 8 %). Размер и форма камней могут быть разнооб­разными. Конкременты в области железы обычно округлые; нередко на их поверхности видны же­лобки, через которые происходит отток секрета. Если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоке, то он имеет про­долговатую форму, гладкую или шероховатую по­верхность без наличия желобков.

Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекает без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекает с периодиче­ским обострением сиаладенита) и позднюю (вы­раженные симптомы хронического воспаления).

В начальной стадии слюнно-каменной болезни на протяжении какого-то периода времени забо­левание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгеногра­фическом обследовании пациента по поводу како­го-либо одонтогенного заболевания. Первым кли­ническим признаком является задержка выделе­ния секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном, око­лоушном протоке или в железе. Обычно во время еды слюнная железа увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления продолжаются иногда не­сколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, иногда даже при мысли о еде.

Увеличенная железа при пальпации безболез­ненная, мягкая; при наличии камня в железе име­ется участок уплотнения. При бимануальной па­льпации по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в области устья протока без воспалительных изме­нений. При зондировании протока в случае рас­положения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шеро­ховатая поверхность конкремента. На сиалограм-мах обнаруживают равномерное расширение про­токов кзади от места расположения камня. Прото­ки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено (рис. 11.6, а).

Если в начальной стадии заболевания длитель­ное время не обращаться к врачу, воспалительные

259

Рис. 11.6. Изменения поднижнечелюстной железы на сиалограммах в различных стадиях слюнно-ка­менной болезни.

а — расширение всех протоков, расположенных за конкре­ментом (изменения, характерные для заболевания в стадии ретенции слюны); б — при наличии камня и периодиче­ском возникновении воспалительных явлений протоки имеют неровные контуры, расширены, прерывисты (карти­на, характерная для хронического сиаладенита); в — при наличии камня повторные обострения воспалительного процесса приводят к Рубцовым изменениям железы, при этом протоки железы имеют неровные контуры, определя­ется дефект заполнения части железы контрастной массой.

260

явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспале­ния. В этой стадии, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хрониче­ского сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболе­вания, так как камень не всегда является препят­ствием для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появ­ление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомога­ние. При внешнем осмотре больного обнаружива­ют припухание в области соответствующей желе­зы. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность в области железы. Иногда наблюдают при­знаки периаденита, при этом в окружности желе­зы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области с со­ответствующей стороны. Методом пальпации можно обнаружить плотный болезненный инфи­льтрат по ходу протока. При бимануальной паль­пации проток прощупывается в виде тяжа. В резу­льтате значительной инфильтрации стенок прото­ка не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме­сте расположения конкремента обнаруживают бо­лее уплотненный болезненный участок. При на­давливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выде­ляется (часто в значительном количестве) слизи-сто-гнойная жидкость или густой гной.

Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за кам­нем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки (рис. 11.6, б).

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию с выраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократные обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без по­вторного обострения и ретенции слюны. При осмотре видно припухание, ограниченное преде­лами железы, плотное, безболезненное при паль­пации. Из выводного протока при массаже желе­зы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнече-люстного протока обнаруживают уплотнение про-

тока — признак сиалодохита; иногда определяется камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.

При исследовании выявляется снижение сек­реторной функции пораженной железы. Цито­логическая картина характеризуется скопления­ми частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндо-телия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспа­лительной метаплазии, наличием клеток плос­кого эпителия. Иногда обнаруживают бокало­видные клетки.

При значительном снижении функции слюн­ной железы в слизистом содержимом можно об­наружить реснитчатые клетки. Если камень рас­положен в железе, то, кроме указанных клеток, находят и кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в перед­нем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядка, ко­торые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6). Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отде­ле протока железы изменения происходят глав­ным образом в протоках внутри железы, а вывод­ной проток остается неизмененным. Протоки же­лезы I, II и III порядка расширены, деформирова­ны и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При рас­положении камня в слюнной железе может выяв­ляться дефект наполнения, чаще небольших раз­меров (рис. 11.6, в); камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и дефор­мированы, паренхима определяется нечетко.

Диагностика слюнно-каменной болезни под­тверждается данными рентгенологического иссле­дования. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока (рис. 11.7, а). В некоторых случаях трудно опреде­лить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела ниж­ней челюсти. Камни дистального отдела подниж­нечелюстного протока и поднижнечелюстной же­лезы хорошо видны на рентгеновском снимке, выполненном по Коваленко или по методу Абду-саламова (рис. 11.7, б). Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии ниж­ней челюсти в боковой проекции (рис. 11.7, в). При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно обна­ружить при рентгенографии проекции черепа в передней прямой, камень околоушного протока — в боковой проекции или при внутриротовой рент-

генографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозре­нии на наличие камня близко к устью протока.

Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрасти­рования камень не определяется (рис. 11.7, г).

Лечение слюнно-каменной болезни зависит от стадии воспалительного процесса, наличия обо­стрения сиаладенита. При обострении калькулез-ного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого, а кон­сервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Наличие клиниче­ских признаков абсцесса в области расположения камня служит показанием к вскрытию протока и удалению камня. При хронической фазе кальку-лезного сиаладенита камень удаляют из протока или железы; если удаление невозможно, проводят экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удале­ние камней из поднижнечелюстного и околоуш­ного протоков производят в амбулаторных усло­виях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнечелюстной железы — в условиях стационара.

Лечение больных слюнно-каменной болезнью с помощью литотрипсии. В последние годы для ле­чения пациентов со слюнно-каменной болезнью стали применять метод сиалолитотрипсии (дроб­ление камней слюнных желез). Первым экстра­корпоральную литотрипсию провел НЛго с сотр. в 1989 г., используя литотрипторы, предназначен­ные для дробления почечных камней, с фокусным объемом (30x6 мм). В настоящее время созданы минилиты — литотрипторы с малым фокусным объемом (25x2,4 мм), которые специально приме­няют для дробления слюнных камней.

Показания к литотрипсии:

• локализация конкремента в железе, когда необ­ ходима ее экстирпация;

• тяжелое общесоматическое состояние пациента, при котором удалить слюнную железу вместе с камнем временно невозможно;

• отказ больного от удаления слюнной железы.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распростра­няясь во все стороны, отражаются от эллипсовид­ного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударно-волновой фокус на конкре­мент наводят рентгеновским аппаратом и(или) ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для

261

Рис. 11.7. Рентгенологическая картина слюнно-каменной болезни

а — рентгенограмма дна полости рта Слева на уровне нижних моляров определяется округлая тень конкремента, б — рентгенограмма дна полости рта, слева, на уровне заднего отдела челюстно-язычного желобка определяется слюнной ка мень, в — рентгенограмма нижней челюсти слева, определяется конкремент в верхнем отделе поднижнечелюстнои желе зы, г — сиалограмма левой поднижнечелюстнои слюнной железы, определяется дефект наполнения протока в верхнем от деле железы, протоки за камнем незначительно расширены

полного дробления камня в среднем необходимо 4—6 процедур литотрипсии Образующиеся осколки камня выходят в полость рта через устье протока, но могут частично скапливаться в перед-

нем отделе главного протока из-за малого диамет­ра устья, через который осколки конкремента не могут выйти В этом случае их удаляют хирургиче­ским путем из внутриротового доступа

262

Как показали клинические наблюдения, метод эффективен у 30—40 % пациентов при расположе­нии камня в поднижнечелюстной и у 60—80 % бо­льных при его локализации в околоушных желе­зах.

Проведенные многочисленные исследования т уНго и т у1уо, а также клинические обследования с помощью нейрографии лицевого нерва и элект­ромиографии мимических и жевательных мышц свидетельствуют о том, что ударные волны при литотрипсии безопасны как для мягких, так и для твердых тканей и не вызывают значительных и необратимых структурных нарушений в тканях и органах, в частности в слюнных железах.

Таким образом, экстракорпоральная литотрип-сия с помощью ударных волн является альтерна­тивным хирургическому методом лечения слюн-нокаменной болезни.

Кроме того, дробление и последующее умень­шение объема камня без полного выброса фраг­ментов могут восстановить слюноотток, предот­вращая развитие «слюнной колики» во время приема пищи. Литотрипсия, являясь паллиатив­ным методом лечения, особенно показана боль­ным с тяжелой общесоматической патологией, при которой оперативное вмешательство проти­вопоказано.

Реабилитация больных слюнно-каменной бо­лезнью после хирургического лечения. Лечение мо­жет считаться успешным и законченным при пол­ном или частичном восстановлении функции же­лезы. Больные со слюннокаменной болезнью че­рез 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной же­лезы, которое оценивают на основании исследо­вания секреторной функции и цитологии секрета.