Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Сл1

Операции на костных тканях челюстей. Предопе­рационные вмешательства в полости рта направ­лены на устранение изменений: 1) костных тканей челюстей; 2) мягких тканей — слизистой оболоч­ки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих или прикрепляющихся к челюстям; 3) перифери­ческих ветвей тройничного нерва.

Врач-ортопед должен оценить условия для проте­зирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспе­чить изготовление зубных протезов. Важны психо­логические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств; адекват­ности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эс­тетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планиро­вании хирургического лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моде­лей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеоляр­ном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на кон­туры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать кост­ную и мягкую ткани.

При костно-пластических операциях для зубно­го протезирования должны быть соблюдены сле­дующие правила:

• достаточность мягких тканей для закрытия ко­ стной раны;

• перед пластикой кость должна быть подготовле­ на — проводят щадящую декортикацию ее по­ верхности, чтобы она обильно омывалась кро­ вью;

• проведение расчетов уложенных биоматериалов в соответствии с окклюзией, результатов буду­ щей реконструкции и реального размера ремо- делированной кости;

• соблюдение гармонии лица и эстетики зубных рядов при будущем протезировании с опорой на реконструированную кость.

482

Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профи­лактики атрофии кости после удаления зуба эффек­тивна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глу­хого закрытия раны. В альвеолу укладывают биома­териал: отечественные — гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубеж­ные — гидроксилапатит, трикальций-фосфат, био­имплант НТК.-24, Био-осс, остеограф, цитопласт, пепген, опилки деминерализованной кости, морфо-генетический протеин. Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, получен­ной из крови пациента и прошедшей двойное цент­рифугирование. Материал — порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани уклады­вают и фиксируют над устьем альвеолы или над изо­лирующей мембраной глухими швами.

При пластике альвеолы можно не только запол­нять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом.

Реорганизация кости происходит в течение 2— 3 мес до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоид-ную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезиро­вание без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению при­ступают через 2,5—4 мес.

Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая по­слеоперационную рану при обнаружении деформа­ций альвеолярного отростка, надо проводить про­стейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнаже­ния пораженного участка кости. При помощи кост­ных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наруж­ной, внутренней поверхности альвеолярной дуги (см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.

После удаления острых краев кости и сглажива­ния их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сег­мент кости наложением биоматериала.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость на­ращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого за­шивания раны.

Внутриперегородочная алъвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произ­вести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию лате­ральной пластинки альвеолярного отростка верх­ней челюсти или альвеолярной части нижней че­люсти кнутри. Вначале сильным давлением паль­ца сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить со­хранность прикрепленного слизисто-надкостнич-ного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атро­фия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис. 18.1).

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеоляр­ной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обу­словлена выступами кости, а также излишком (ги­пертрофией) покрывающих его мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородоч-ной альвеолопластике, откидывают слизисто-над-костничный лоскут, обнажают с обеих сторон аль­веолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При из­лишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из по­лиамидной нити. При операции на верхней челю­сти надо учитывать границы верхнечелюстной па­зухи во избежание повреждения ее дна; на ниж­ней челюсти — следует обратить внимание на рас­положение подбородочного отверстия и выходя­щий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челю­стях. При больших и выраженных экзостозах про­водят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, отки­дывая лоскут углообразной, трапециевидной фор­мы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молот­ка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой, с охлаждением (рис. 18.2). Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы

Рис. 18.1. Внутриперегородочная альвеолопластика (а-в).

поверхность ее обильно омывалась кровью. Нало­женный биоматериал плотно конденсируют по поверхности кости и закрывают мягкими тканя­ми. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обна­жают кость через линейный разрез по альвеоляр­ной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостнич-ный лоскут по поверхности кости. Экзостозы уда­ляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпи­лем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюн­ной железы. При небольших экзостозах и недо­статочной ширине альвеолярного отростка экзо­стозы не удаляют. По соответствующей поверхно­сти кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гид-роксилаппатит или другой биоматериал, форми­руют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пла­стинки или пародонтологической повязки.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирова­ния и оптимального пользования сьемным зуб­ным протезом являются экзостозы торуса — не­бного валика. Они бывают разнообразной формы

483

Рис. 18.3. Удаление экзостозов твердого неба (а—в).

и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Уда­ление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под уг­лом 30—45° в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при по­мощи долота и молотка, бором или фрезой. Не­редко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по час­тям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-над­костничный лоскут укладывают на место, прижи­мая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натя­жения ее краев накладывают узловые швы (рис. 18.3, а, б, в). Для профилактики образования ге­матомы на область неба (с небольшим давлением) накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно

484

такую повязку дополнительно фик­сировать шелковыми швами. Изго­товленная защитная пластинка дол­жна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во из­бежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде прово­дят перевязки, гигиенические проце­дуры в полости рта для профилакти­ки воспалительных явлений.

Уменьшение и удаление челюст-но-подъязычной линии. В зоне челю-стно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Во-первых, линия может быть острой, что становится причи­ной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъяз­вляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в-третьих, при­крепляющиеся в этой области мы­шечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопе­дической конструкции.

Уменьшение челюстно-подъязыч-ной линии проводят линейным разре­зом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей осуществляют так, что­бы не повредить язычный нерв и од­ноименные сосуды. Отсекают при­крепляющуюся мышцу в месте выпя­чивания или острой поверхности ли­нии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зуб­ным рашпилем снимают выступающую часть ли­нии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подборо­дочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородоч­ный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородоч-но-язычной мышцы, и обнаженный участок под­бородочного бугорка или выступа осторожно уда­ляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшива­ют или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостнич­ный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Г

1

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). То­русы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особен­но атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функ­ции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обе­их сторон. При необходимости их удаления дела­ют разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне пре-моляров, осторожно отслаивают слизистую обо­лочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи до­лота и молотка или спиливая бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности паль­цем, оценивая результат. Рану зашивают узловы­ми или непрерывными швами. На язычную по­верхность на месте операции и подъязычную об­ласть накладывают марлевый тампон, пропитан­ный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалитель­ное и противоотечное средство.

Сохранение альвеолярного отростка после уда­ления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или аль­веолярной части нижней челюсти. Потеря кост­ной ткани захватывает не только альвеолы удален­ных зубов, но и атрофируется альвеолярный гре­бень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. Обрабатывая рану после удаления зубов, целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластику до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качест­ве биоматериалов используют аутокость, алло-кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксе-ноткани, комбинированные материалы — кола-пол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих мате­риалов с аутокостью, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биомате­риалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с плаз­мой, обогащенной тромбоцитами (РКР), получен­ной из крови данного пациента и прошедшую двойное центрифугирование. Вместе с тем следует

Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле (а, б).

учитывать характер поражения периодонта уда­ленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кос­ти у верхушки или шейки зуба. Уложенный био­материал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для луч­шего формирования альвеолярного гребня жела­тельно наложение пародонтологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей не­достаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и их укрывают слизисто-надкостничным лоску­том. Участки непокрытой мягкими тканями био­материалов закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «А1уо§у1». Швы лучше накладывать шелком и снимать их на 8—14-й день. Ежедневно на сегмент вмешательства накла­дывают повязки с солкосериловой мазью, трауме-лем, бальзамом Караваева до полного заживления раны.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атро­фии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологическо-го исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипер­трофии десны производят гингивэктомию. Мобили­зуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис. 18.4). При нехватке тканей и необходимости рекон­струировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Резекция участка альвеолярного отростка верх­ней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти

т

Рис. 18.5. Остеотомия альвеолярных сегментов.

а — линия распила кости и направления перемещения ко­стного сегмента; б — положение костного сегмента.

Рис. 18.6. Увеличение ширины альвеолярной части нижней челюсти.

а — вид до операции; б — после введения биоматериала.

показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места в протезе для зубов, в том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач протезирования на моделях определяют не­обходимый объем резекции кости. На верхней че­люсти оценивают рентгенологически расположе­ние носовой и гайморовой полостей во избежание их повреждений при операции. Проводят линей­ный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда допол­нительно делают вертикальный разрез или разре­зы к своду преддверия рта, отсепаровывая углооб-разной, трапециевидной формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами с охлаждением, позволяющими сгладить поверхность кости и тер­мически не травмировать ее. В соответствии с не­обходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому уча­стку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края

486

раны сближались без натяжения. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов из синтети­ческой нити.

Пластика альвеолярных сегментов. При отсут­ствии ряда зубов нередко отмечают нехватку ко­сти. В таких случаях показана остеотомия сег­мента с перемещением его в нужном направле­нии. План операции составляют на основании анализа клинических и рентгенологических дан­ных, а также моделей челюстей. На последних отмечаются анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях в артикуляторе определяет задачу вмешательст­ва. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остео­томии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное по­ложение и фиксируют костным швом, пласти­нами и винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюстным сегментом и телом челю­сти, заполняют гидроксилаппатитом или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лос­кут мобилизуют, укладывают на место и фикси­руют узловыми швами (рис. 18.5).

Создание высокой и широкой альвеолярной дуги. В отдельных трудных случаях зубного протезиро­вания, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии альвеолярной дуги и приле­жащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др., прибегают к более прогрессивным оператив­ным вмешательствам — наращиванию кости. Не­обходимость в этом бывает на нижней челюсти.

Для увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верх­ней челюсти поднадкостнично вводят биомате­риал с вестибулярной стороны (рис. 18.6, а, б). Для увеличения высоты и ширины кости также поднадкостнично заполняют пространство мате­риалом, поэтому выполняют симметричные раз­резы слизистой оболочки по дуге соответствен­но клыку или первому премоляру до кости. Со­здают поднадкостничный тоннель до ветви ниж­ней челюсти или до бугра верхней челюсти, ко­торый заполняют биоматериалом в таком коли­честве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашива­ют узловыми швами (рис. 18.7). Можно по та­кой методике увеличивать только ширину аль­веолярной дуги, наложив биоматериал на его вестибулярную поверхность. Для сохранения формы альвеолярной дуги или альвеолярного отростка и формировании преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней).

При достаточной высоте и недостаточной ши­рине альвеолярной дуги, а также при более глубо­ких нарушениях ее — наличии острого края, пол­ном отсутствии альвеолярного отростка верхней

челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вследствие значительной атрофии кости проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостыо. Наибо­лее анатомично наращивание нижней челюсти трансплантатом из ауторебра, гребешком под­вздошной кости, фрагментом большой, малой берцовой кости, а также биоматериалами — три-кальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллаге-новыми материалами, аутокостью с челюстей и черепа и их комбинациями.

Наиболее простым методом наращивания кости является использование аутогенных, аллогенных, ксеногенных или синтетических биоматериалов.

Эффективно смачивание биоматериалов кро­вью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцита­ми, использование других стимуляторов роста ко­сти — остеобластных клеток, морфогенетического протеина и др

Пластика нижней челюсти. Объем кости ниж­ней челюсти можно увеличить поднадкостничным введением биоматериала. В таких случаях можно расширить альвеолярную часть нижней челюсти или увеличить ширину ее (рис. 18.7, а), а также увеличить альвеолярный отросток верхней челю­сти (рис. 18.7, б). При значительной атрофии кос­ти проводят пластику цельным или расщеплен­ным ребром, гребнем подвздошной кости, фикси­руют биоматериал или по изгибу альвеолярной дуги, или со стороны основания нижней челюсти (рис. 18.8, а, б). Большие трудности могут возник­нуть при дефиците мягких тканей.

Наиболее анатомична пластика нижней челю­сти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра дли­ной по 15 см и укладывают на поверхность кос­ти с придачей ему формы зубной дуги (см. рис. 18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра: один укладывают на кость, другой измельчают и обкладывают его частицами первый. В обоих случаях трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой, ти­тановыми мини-пластинами и винтами (см. рис. 18.8, а). Этот метод достаточно сложен, не все­гда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время — от 3—5 мес до функциона­льного протезирования.

Опасность перелома нижней челюсти при боль­шой ее резорбции обусловливает иногда необхо­димость костной пластики со стороны ее основа­ния Методика операции такая же — оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют к основанию челю­сти костным швом проволокой или пластинами (см. рис. 18.8, б). Вместе с тем эта методика спо­собствует предупреждению перелома нижней че­люсти, но не улучшению условий для протезиро­вания.

Описаны различные методики пластики ниж­ней челюсти на питающей ножке. При одной из

Рис. 18.7. Увеличение ширины и высоты кости под-надкостничным введением биоматериала

а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.

Рис. 18.8. Пластика нижней челюсти ауторебром.

а — со стороны альвеолярной части, б — со стороны осно­вания.

487

в

Рис. 18.9. Остеотомия нижней челюсти, транспози­ция и пластика биоматериалом (а, б).

Рис. 18.10. Пластика верхней челюсти ауторебром.

а — линия остеотомии по нижнему типу; б — фиксация костного трансплантата металлическими швами; в — вве­дение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи.

них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканя­ми подъязычной области, а вестибулярная опусти­лась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостнич-ное пространство заполняют биоматериалами — измельченной аутокостью, аллокостью, гидро-ксилаппатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить

488

нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее пространство блоком ауто- или аллокости, измельченной ауто- или ал­локостью, гидроксилапатитом (рис. 18.9).

Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера де­формации и планирования адекватного протези­рования.

Наращивание верхней челюсти требуется не так часто, как нижней. Однако при большой ат­рофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвео­лярного отростка верхней челюсти. Эта опера­ция аналогична операции, проводимой при на­ращивании нижней челюсти: производят отсече­ние (остеотомию) альвеолярного отростка верх­ней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, образовавшееся пространство за­полняют блоком или измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или реб­ро) или искусственной костью (см. рис. 18.10, а, б). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с винтами. Однако при этих операция* наблюдаются случаи после­операционной резорбции кости и возникает не­обходимость в повторной операции. В этих слу­чаях больной не может долгое время пользова­ться зубным протезом. Увеличение альвеоляр­ного отростка тела челюсти, поднятие верхнече­люстной пазухи проводят биоматериалом, еще через переднезаднюю стенку верхней челюсти — трансплантацией под пазуху (рис. 18.10, в).

Более проста и эффективна операция наращи­вания верхней челюсти при помощи биоматериа­лов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости и их комбинаций. Методика проведения ее такая же, как при пластике на нижней челюсти. Делают только один поперечный разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель создают по гребню по передней поверхности верх­ней челюсти (см. рис. 18.7, б). После введения в него достаточного количества биоматериала, фор­мирования высоты и ширины альвеолярного от­ростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помощи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка. Таким методом можно уложить биоматериал только по вестибулярной стенке альвеолярного отростка, расширив ширину его (см. рис. 18.6).

При атрофии альвеолярного отростка верхней че­люсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальном отделе, прово­дят пластику буфа верхней челюсти. Откинув сли-зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге

до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В образовавшееся углубление погружают конец лос­кута. Оставшуюся раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой, и рана заживает вторичным натяжением. Создаются условия для лучшей фикса­ции зубного протеза.

Перемещение подбородочного нерва. При значи­тельной атрофии альвеолярной части нижней че­люсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области альвеолярной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подборо­дочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по аль­веолярной дуге, а иногда в переднем отделе — вертикальный. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду, прикрывая его удаленной кортикальной пластинкой кости. Мож­но для прикрытия нерва пользоваться биоматери­алами.

Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденные нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рент­генологическое исследование, составлен план ор­топедического лечения и определена адекватность его задачам оперативного вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оценивать­ся с точки зрения возможности использования ее для закрытия костного материала с целью увели­чения кости.

При вмешательствах на мягких тканях полости рта должны быть соблюдены следующие правила:

• вмешательства проводят только при хорошей гигиене полости рта;

• учитывают анатомию сосудистой сети и рассече­ ния делают параллельно ходу артериальных и венозных сосудов;

• на альвеолярных отростках челюстей слизистую оболочку рассекают вместе с надкостницей;

• при мобилизации мягких тканей учитывают от- хождение и прикрепление мимических мышц, при необходимости часть их отсекают и отодви­ гают;

• в области нижнего второго премоляра и первого моляра рассечения проводят, отступя от этого отдела, во избежание травмы подбородочного нерва.

32 Т. Г. Робустова

При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, когда преддверие рта, альвео­лярная дуга и ткани с язычной стороны находят­ся в одной плоскости и нет условий для фикса­ции протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусматривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима оценка клинических и рентгеноло­гических данных; альвеолярная часть должна быть высотой не менее 15 мм.

Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участ­ка, не имеющего волос. Делают разрез по альвео­лярной дуге, выкраивают слизисто-надкостнич­ный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают мягкие ткани по вестибулярной и язычной поверхностей челюсти и подшивают их у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат. Последний укрепляют окружающими челюсть швами и удер­живают шиной. Следует обращать внимание на то, чтобы края шины достигали глубины всех уча­стков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней снимают окружающие швы. Перевязки делают че­рез день, проводят ежедневно гигиенические про­цедуры. Протезирование начинают через 3—4 нед. Пластику преддверия рта проводят также тонким, кожным лоскутом, который укрепляют на марле­вом вкладыше и помещают в образованную ране­вую поверхность преддверия рта.

Углубление преддверия полости рта проводят также путем пластики лоскутом слизистой обо­лочки, взятым с нижней поверхности языка. Опе­рация показана при достаточной высоте централь­ного отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизи­стой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см па­раллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного отростка. Хорошо отсепарирован-ный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвео­лярного отростка перекидывают лоскут, выкроен­ный на нижней поверхности языка, и накладыва­ют швы. Ткани фиксируют специально изготов­ленной шиной или используют при этом старый протез, который корригируется для формирова­ния максимально глубокого преддверия рта. Про­тез должен иметь мягкую подкладку. Через 3— 4 нед можно приступать к ортопедическому лече­нию.

489

Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по аль­веолярной дуге.

а — линия иссечения тканей; б — уровень альвеолярной дуги.

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отрос­ток верхней челюсти и альвеолярную часть ниж­ней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологиче­ский участок. Мобилизуют слизисто-надкостнич-ные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают узловыми или непрерывным шва­ми. Если при сближении краев раны остается уча­сток обнаженной кости, последний прикрывают йодоформным тампоном, и рана заживает вторич­ным натяжением.

Уменьшение объема тканей ретромолярной обла­сти. В ретромолярной области нередко наблюда­ется избыток тканей, чаще вследствие гипертро­фии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообраз-ным разрезом, истончают ткани по краям дефек­та, и рану ушивают узловыми или непрерывным швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно по­вреждение передней небной артерии, петель кры­ловидного венозного сплетения, поэтому реко­мендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекают острым тонким скальпе­лем по касательной поверхности на глубину сли­зистой и подслизистой ткани. Края раны сближа­ют, накладывают швы и надевают на раневую по­верхность защитную пластинку или приспосабли­вают старый зубной протез.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избы­ток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для

увеличения высоты и ширины альвеолярного от­ростка или альвеолярной части, то ее удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостни­цы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 18.11). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который из­лишне подвижен. В таких случаях иссечение из­бытка мягких тканей проводят вместе с надкост­ницей. Следует отметить, что такое иссечение мо­жет приводить к более выраженному изъяну пред­дверия рта.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрас­таний. При коррекции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является элек­трокоагуляция или лазерное иссечение с последу­ющим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном. При значительных размерах участ­ка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При не­хватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края пришивают к надкостнице, а образовав­шийся дефект заживает вторичным натяжением под тампоном. При всех хирургических манипуля­циях нужно предусматривать условия для будуще­го протезирования, в том числе образование до­статочного свода преддверия рта. Этому может способствовать ношение на ране шины или про­теза на мягкой подкладке, снимающихся при пе­ревязках или гигиенических процедурах.

Более сложным представляется удаление па-пилломатозных разрастаний слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения возника­ют при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В слу­чаях неэффективности консервативного лечения и коррекции протеза необходимо оперативное вмешательство. Оно может заключаться в коагуля­ции, лазерном иссечении, обработке жидким азо­том, при помощи бора, а также иссечении патоло­гических тканей до надкостницы скальпелем. Обязательным при этом является патологоанато-мическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной плас­тинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вто­ричным натяжением, которое происходит около 4 нед.

Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уз­дечку языка. Для этого делают срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута,

490

32*

которые взаимно перемещают и фиксируют тон­ким кетгутом или синтетической нитью (М.В.Му­хин). При операции необходимо помнить о распо­ложении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали (М.В.Мухин).

При атрофии альвеолярной части нижней че­люсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углообразным разре­зом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Об­разовавшуюся рану ушивают наглухо.

Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение Рубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных проте­зов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием пока­зано иссечение ее в этом участке по эллипсу к пе­риосту. Слизистую оболочку подшивают к пери­осту, желательно на всю глубину десневой бороз­ды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка (рис. 18.12, а). Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от свода преддверия рта к альвеолярной дуге соответственно центру при­крепления уздечки. Отслаивают треугольный лос­кут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне верхней точки свода (рис. 18.12, б). Образовавша­яся раневая поверхность заживает вторичным на­тяжением под тампоном.

Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки преддверия рта удаляют по уже описан­ной методике: рассекают тяжи и складки, образу­ют симметричные встречные треугольные лоску­ты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддве­рия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода — преддверия рта достигается рассечением или иссечением их с некоторым уве­личением свода. На образовавшуюся раневую по­верхность укладывают тонкий или расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкла-

32*

Рис. 18.12. Удлинение уздечки верхней губы посред­ством перемещения треугольных слизистых лоску­тов.

а — линия рассечения или иссечения уздечки и формиро­вание треугольных лоскутов; б — перемещение треуголь­ных лоскутов и фиксация их швами.

Рис. 18.13. Иссечение уздечки верхней губы.

а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоску­та у свода преддверия рта.

дыше. Последний фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синте­тической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Приме­няют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.

Пластика подслизистой тканью преддверия рта. Чтобы создать необходимые условия для фикса­ции протеза при значительной атрофии альвео­лярного отростка и наличии тела верхней челю­сти, проводят пластику преддверия полости рта подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения такой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и отделяют ее от подсли­зистой ткани. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности верхней челю­сти делают поднадкостничный тоннель (соответ­ственно тоннелям по обе стороны преддверия по­лости рта). Иссекают подслизистую ткань или пе­ремещают ее вверх на ножке. Надевают на че­люсть шину или старый корригированный протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем

491

подвешивания проволочными швами. Необходи­мо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия полости рта. После заживле­ния раны (через 3 нед) приступают к протезирова­нию

Пластика преддверия верхней челюсти слизи­стым или кожными трансплантатами. В тех слу­чаях, когда преддверия полости рта недостаточ­но для адекватной фиксации зубного протеза, а также мало слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тка­нью может привести к укорочению губы, пока­зана пластика свободным тонким или расщеп­ленным кожным трансплантатом, который по­мещают в сформированную рану по своду пред­дверия полости рта. Для увеличения преддверия полости рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут слизистой оболоч­ки, взятый с неба, в виде подковы. Можно так­же использовать лоскут на ножке — верхней губы В таких случаях остается непокрытым уча­сток периоста, который заживает вторичным

натяжением. При таком способе пластики по­слеоперационный период более длительный (6—8 нед), поэтому протезирование проводят в более поздние сроки. Во всех случаях надклады-вают шину или протез, которые фиксируют пу­тем подвешивания или с помощью небного вин­та. Через 4 нед приступают к протезированию.

В послеоперационном периоде при вмешатель­ствах на костных тканях челюстей и обширных операциях на мягких тканях полости рта проводят антибиотикотерапию в течение 6—8 дней. Раны ведут под повязками с солкосериловой мазью, с «траумелем», бальзамом Караваева, мазью «Спаса­тель». Чистку зубов осуществляют в участках вне зоны операции. Показана жидкая пища в течение 8—14 дней, иногда до 21-го дня. После каждого приема пищи проводят полоскания или ротовые ванночки растворами хлоргексидина и его произ­водных. На 5—6-й день после вмешательства по показаниям назначают физиотерапевтические процедуры: УФО раны, облучение гелий-неоно­вым, инфракрасным лазером.